中国石化集团石油工程技术服务有限公司用火作业许可证( 级)用火部位申请人岗位许可证编号 :未经签发许可证，不得开始工作。本许可证仅对本申请表中所列的工作范围有效。作业地点作业单位除签名之外，一律使用正楷填写A作业内容(本栏由许可申请人填写) (年/月/日)用火作业时限： 从用火作业中所使用的工具/设备：计划作业内容：时到 (年/月/日)时许可申请人B参与施工作业人员用火人：C主要安全措施（由许可申请人根据需要打√）开展JSA分析，制定作业程序和安全措施通知其他可能受影响的人用火设备内部构建清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格断开与用火设备相连的所有管线，加装盲板用火电周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等隔离手段D个人保护用品（由许可申请人根据需要打√） 护目镜防尘口罩面罩防静电服E主要防火措施（由许可申请人根据需要打√）配备合格有效的可燃气体检测仪配备灭火器准备消防水龙带配备消防车F气体测定记录（由许可申请人根据需要打√）开始作业前连续监测作业期间定期测量每次休息,停工之后开始工作前允许用火作业开始用火作业前的测定项目范围测定值氧气19.5 - 23.5%可燃性气体( )< ％LEL有毒有害介质（ ）其他可燃性气体：爆炸下限＞4%时，浓度＜O.5% 为合格； 当爆炸下限＜4%时，浓度＜0.2% 为合格。定期测定记录现场监护人进行检测并做好记录I带压封堵作业（由许可申请人根据需要打√）施工队伍有带压封堵作业资质制定了带压封堵施工方案，并已审批作业人员掌握带压封堵设备安全操作规程必备的工机具齐全、有效对带压封堵设备进行检查、试运转，确认设备可靠、有效特殊工种类别及编号：罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业高处作业应采取防火花飞溅措施清除用火点周围易燃物、可燃物设置通风、照明设施，安全通道畅通设置警戒线、警告标志，区域隔离围挡手套防酸服/围裙 救生衣/救生背心 安全带 (签名)电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不少于10米配备无线电通讯（易燃易爆区应配备防爆通讯设备）视频监控已落实其它(请列出)正压式呼吸器/过滤式呼吸器其它(请列出)防火毯铁锹其它(请列出)吃饭和休息期间监火员守岗电焊机独立接地防止火星和熔渣扩散石棉布G特别要求采样时间采样点H监护许可作业过程中，监护人不得随意离开现场或做与监护无关的事情。确需离开时，收回许可证，暂停作业。监护人及证号否是（如是带压封堵作业，除采取以上措施外，还应采取以下措施）黄油墙材料准备到位、配比合理开挖的作业坑无坍塌风险清理污油的防爆工作准备到位（黄油墙砌筑前清理管口用）对管道内介质压力、流速进行确认对开孔位置管道壁厚进行检测、确认采用氮气进行气体平衡需要临时用电作业许可证其它（请列出）带压开孔位置设置合格的静电接地J声明本人，作为批准人，已对上述安全措施进行了现场确认，达到作业条件。本人，即本许可申请人，兹代表我本人及参与本作业的人员，理解上述安全要求并按照上述要求和相关管理制度安全地进行作业。K审批 - (确保已采取了以上所有安全措施，可以签发许可证。)审批人及证号许可申请人审批人L许可证延长 - (延长时间不得超过6小时，否则需申请新的许可证)许可证延长：从 (年/月/日)时到日期 (年/月/日)时审批人M许可证取消取消原因日期取消人N作业完成情况/批准许可证关闭于：作业是否完成？隔离是否已去除？否否 (年/月/日)已完成，作业现场及设备已恢复正常已去除时 ，作业现场及设备已处于安全状态。时间许可申请人备注： 1.作业许可证一式三联，审批人、监护人各持一联，施工现场张贴一联。 2.作业许可证中申请人、监护人、审批人、取消人必须由本人签字。
审批人