工程名称: 编号: 致: (监理单位) 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附页）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1、数量清单 份 2、质量证明文件 份 3、自检结果 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 数 量 清 单
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 材料名称 材料牌号 复试报告编号 规 格 数 量 生产厂家 批 号 材料标准
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