检测机构名称受控号：建设用砂检验委托单（模板）No:委托单位工程名称工程部位品 种类别/用途生产厂家/产地河砂Ⅰ类≥C60普通送检颗粒级配检验项目堆积密度其 它检验依据报告份数备注取样人取样证号电话GB/T14684-2011一式4份JGJ52-2006人工砂Ⅱ类C55～C30见证送检含泥量空隙率Ⅲ类≤C25工程地址工程1建设用砂检验委托单（最新）样品数量代表批量样品处理监督抽检泥块含量委托抽检表观密度人工砂压碎指标值退样（kg）（t）不退样委托方填写委托检验或石粉含量氯化物(氧离子含量)其它要求： 我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作， 并支付所需的检验费用。联系电话：见证单位见证人到样日期见证证号 年 月 日电话样品编号委托方代表[签字]： 年 月 日检样品符合标准/规范要求样品不符合标准/规范要求评审意见测需要说明：机 本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存构填 超过留样期限的样品。客服热线:传真号码:写业务受理员[签字]：检验费金额（大写）仟佰拾 说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。 2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。 3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。 4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。 5、业务受理地址:投诉电话： 年 月 日元