隐球菌病处理临床实践指南

161・编译・

编者按:为了帮助临床医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药,制订合理的给药方案。美国感染病学会

(IDSA)组织相关学科的专家对2000年隐球菌病处理指南进行了修订。该指南发表在ClinicalInfectiousDisease,2010,50:2912322。由于该指南的更新仍是基于大量的临床证据,因此对指导临床正确合理治疗隐

球菌病具有重要参考价值,现将其主要内容编译供参考。

隐球菌病处理临床实践指南:2010年美国感染病学会更新

周颖杰,　李光辉编译

关键词:　隐球菌病;　处理;　指南

中图分类号:R379.4;R378.5　　文献标志码:A　　文章编号:100927708(2010)0320161206

Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcryptococcaldisease:2010updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica

ZHOUYingjie,　LIGuanghui.　(InstituteofAntibiotics,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai　200040,China)

　　隐球菌病是全球泛发的侵袭性真菌病,有一定的发病率和病死率,在免疫抑制患者中(如HIV感染者),病死率甚高,如不治疗可达100%。本次更新基于2000年美国感染病学会(IDSA)发布的隐球菌病诊治指南。2000年以来,人们对隐球菌感染有了新的认识,感染出现新的高危宿主,因此,对于原指南的修改迫在眉睫。IDSA专家组将2000年以后获得的研究结果和临床经验进行总结,旨在指导临床治疗。新指南指出,隐球菌病治疗成败的关键,在于患者的免疫状态、感染部位、抗真菌药物的毒性和患者的基础疾病。

新指南将罹患隐球菌脑膜脑炎者根据不同的危险因素分为3组:①HIV感染患者;②器官移植受者;③非HIV感染患者、非器官移植受者。对于其他一些特殊人群,如儿童、妊娠妇女、医疗资源贫乏地区人群及格特隐球菌(Cryptococcusgattii)感染的患者,指

　作者单位:复旦大学附属华山医院抗生素研究所,　上海　

200040。

南也作出了建议。指南同时还对其他部位隐球菌感染给出治疗推荐,如肺隐球菌病。指南着重阐述了治疗隐球菌感染可能出现的并发症,包括颅内压升高、

免疫重建炎症综合征(immunereconstitutioninflam2matorysyndrome,IRIS)、耐药现象和隐球菌球。指

南指出了治疗的3个关键原则:①脑膜脑炎采用杀菌剂诱导治疗,如多烯类联合氟胞嘧啶,随后氟康唑维持治疗;②颅内压升高和(或)IRIS的早期诊治至关重要;③肾功能受损的患者可以使用两性霉素B(AmphotericinB,AmB)含脂制剂。

对于隐球菌病,如果能够早期诊断,依据本指南建议治疗,并且控制基础疾病,大部分的隐球菌病是可以治疗的。

推荐强度和证据质量分级见表1。一、隐球菌脑膜脑炎的治疗推荐(一)HIV感染患者

1.初始治疗:诱导和巩固治疗。

AmB去氧胆酸盐(AmBdeoxycholate,AmBd,0.

7～1.0mg・kg

-1

　作者简介:周颖杰(1980—),女,住院医师,主要从事感染性疾病

诊断治疗。

　通信作者:李光辉,E2mail:liguanghui@fudan.edu.cn。

・d,静脉滴注)联合氟胞嘧啶

-1

(100mg・kg-1・d-1,分4次口服,静脉制剂可用于

严重病例,或无口服制剂时),疗程至少2周,序

162中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May12010,Vol110,No13

贯氟康唑[400mg(6mg/kg)/d,口服]至少8周(A2I)。肾功能损害患者,可使用AmB含脂制剂(lipidformulationofAmB,LFAmB)替代AmBd,包括AmB

-1-1

脂质体(3～4mg・kg・d,静脉滴注)和AmB脂

-1

质复合体(AmBlipidcomplex,ABLC;5mg・kg・-1

d,静脉滴注)至少2周(B2Ⅱ)。

表1　推荐强度和证据质量

等级推荐强度　A级　B级　C级证据质量　Ⅰ级　Ⅱ级

证据源于至少1项合理设计的随机对照临床试验结果证据源于至少1项设计良好的非随机临床试验;队列研究或病例对照研究(最好多于1个中心);多时间序列研究;或非对照研究的戏剧性结果

　Ⅲ级

证据源于专家的临床经验,描述性研究,或专家委员会的报告良好的证据支持推荐或反对使用中度的证据支持推荐或反对使用微弱的证据支持推荐证据类型

仅用于无法耐受吡咯类的患者(C2Ⅰ)。

抗真菌治疗后2～10周可以进行抗HIV高效

抗反转录病毒治疗(HAART)(B2Ⅲ)。

如果进行HAART的患者CD4细胞计数>100μL,并且连续3个月HI个/VRNA低于检测下限或非常低,可以停止维持治疗(抗真菌疗程至少12个

μL,需重月)(C2Ⅱ);如果CD4细胞计数<100个/新开始维持治疗。

对于无症状的隐球菌抗原检测阳性患者,进行腰椎穿刺检查脑脊液和血培养。如果结果阳性,按症状性脑膜脑炎和(或)播散性隐球菌病治疗。如果没有脑膜脑炎的依据,采取维持治疗,如氟康唑(400mg/d口服),直到免疫功能恢复(见维持治疗)(B2Ⅲ)。在美国和欧洲,对于HIV感染患者,并不常规预防性抗隐球菌治疗。但是,在HAART尚未普及、病毒耐药水平高或HIV感染发病率高的地区,需要考虑抗隐球菌治疗,或进行抗原检测,以便尽早对无症状抗原检测阳性的患者进行治疗(B2I)。

(二)器官移植受者(表3)　对于中枢神经系统

-1-1

感染,AmB脂质体(3～4mg・kg・d,静脉滴

-1-1

注),或ABLC(5mg・kg・d,静脉滴注),联合氟

-1-1

胞嘧啶(100mg・kg・d,分4次口服)诱导治疗至少2周,序贯氟康唑[400～800mg(6～12mg/kg)/d口服]治疗8周,然后氟康唑(200～400mg/d口服))。如果诱导治疗未包含氟胞嘧治疗6～12个月(B2Ⅱ

2.初始治疗:备选的诱导和巩固方案见表2,推

荐强度从强到弱。

-1-1

AmBd(0.7～1.0mg・kg・d,静脉滴注),

-1-1

AmB脂质体(3～4mg・kg・d,静脉滴注),或

-1-1

ABLC(5mg・kg・d,静脉滴注)治疗4～6周(A2Ⅱ)。AmB脂质体每天6mg/kg可安全用于隐球菌脑膜脑炎患者,并可考虑用于先前治疗失败或高真菌负荷量的患者。

-1-1

AmBd(0.7～1.0mg・kg・d,静脉滴注)联合氟胞嘧啶(800mg/d,口服)治疗2周,序贯氟康唑(800mg/d,口服),至少8周(B2Ⅰ)。

氟康唑(≥800mg/d,口服;1200mg/d更佳)

-1-1

联合氟胞嘧啶(100mg・kg・d,口服)治疗6周(B2Ⅱ)。

氟康唑(800～2000mg/d,口服)治疗10～12周;如果单用氟康唑,建议每天的剂量≥1200mg(B2Ⅱ)。

伊曲康唑(200mg,每天2次口服)治疗10～12周(C2Ⅱ),但并不推荐。

3.维持(抑制)治疗和预防治疗:方案见表2氟康唑(200mg/d口服)(A2Ⅰ)。

伊曲康唑(200mg每天2次口服;强烈建议监测血药浓度)(C2Ⅰ)。

AmBd(1mg/kg,每周1次,静脉滴注),不如吡咯类有效,并且可能会继发静脉导管相关感染,所以

啶,LFAmB诱导治疗至少4～6周,高真菌负荷量和

-1

复发的患者,可以给予AmB脂质体(6mg・kg・-1

d)(B2Ⅲ)。

轻至中度非中枢神经系统感染,氟康唑[400mg(6mg/kg)/d]治疗6～12个月(B2Ⅲ)。

中重度非中枢神经系统感染,或播散性感染(如>1个非相邻部位感染)未涉及中枢神经系统,与中枢感染治疗相同(B2Ⅲ)。

如果没有肺外或播散性隐球菌感染的依据,重症肺部感染治疗与中枢神经系统感染相同(B2Ⅲ)。对于轻、中度,没有弥漫性肺部渗出的感染,可使用氟康唑[400mg(6mg/kg)/d]治疗6～12个月(B2Ⅲ)。

氟康唑维持治疗应持续至少6～12个月(B2Ⅲ)。

逐步减少免疫抑制剂的剂量,首先是皮质类固醇激素的剂量,以改善免疫抑制状态(B2Ⅲ)。

中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May12010,Vol110,No13

163表2　HIV感染患者隐球菌脑膜脑炎的抗真菌治疗

方案

诱导治疗

　AmBd(0.7～1.0mg・kg-1・d-1)联合氟胞嘧啶(100mg・kg-1・d-1)a

　AmB脂质体(3～4mg・kg-1・d-1)或ABLC(5mg・kg-1・d-1,关注肾功能)联合氟胞嘧啶(100mg・kg-1・d-1)a　AmBd(0.7～1.0mg・kg-1・d-1)或AmB脂质体(3～4mg・kg-1・d-1)或ABLC(5mg・kg-1・d-1,用于氟胞

　嘧啶无法耐受)备选的诱导治疗b　AmBd联合氟康唑　氟康唑联合氟胞嘧啶　氟康唑　伊曲康唑

　巩固治疗:氟康唑(400mg/d)　维持治疗:氟康唑(200mg/d)a备选的维持治疗b

　伊曲康唑(400mg/d)d　AmBd(每周1mg/kg)d

　　a抗真菌治疗后2～10周开始HAART。

bc

疗程证据

2周2周4～6周

A2ⅠB2ⅡB2Ⅱ

B2ⅠB2ⅡB2ⅡC2Ⅱ

8周

A2ⅠA2Ⅰ

≥1年c≥1年c≥1年c

C2ⅠC2Ⅰ

在无法获得首选治疗的情况下,可以考虑备选治疗,但不推荐。

HAART有效的患者,CD4细胞计数≥100个/μL,并且连续3个月HIVRNA低于检测下限或非常低,可以停止维持治疗(抗真菌疗程至

少12个月)。

d

次于首选方案。表3　器官移植受者隐球菌脑膜脑炎治疗方案

方案

诱导治疗:AmB脂质体(3～4mg・kg-1・d-1)或ABLC(5mg・kg-1・d-1)联合氟胞嘧啶(100mg・kg-1・d-1)诱导治疗备选方案

　AmB脂质体(6mg・kg-1・d-1)或ABLC(5mg・kg-1・d-1)　AmBd(0.7mg・kg-1・d-1)巩固治疗:氟康唑(400～800mg/d)维持治疗:氟康唑(200～400mg/d)

4～6周4～6周8周6个月～1年

疗程

2周

证据

B2Ⅲ

B2ⅢB2ⅢB2ⅢB2Ⅲ

-1

　　由于AmBd具有肾毒性,因此慎用于移植术受者,而且不推荐为一线用药(C2Ⅲ)。如果使用该药,耐受剂量尚不清楚,推荐每日0.7mg/kg,并且密切监测肾功能。因为移植患者的肾功能通常减退,所有剂量抗真菌治疗均需进行密切监测。

(三)非HIV感染,非器官移植受者(表4)　

-1-1

AmBd(0.7～1.0mg・kg・d,静脉滴注)联合氟

-1-1

胞嘧啶(100mg・kg・d,分4次口服)至少诱导

4mg・kg

-1

・d

-1

,静脉滴注)或ABLC(5mg・kg

-1

・d,静脉滴注)(B2Ⅲ)。

如果诱导治疗未使用氟胞嘧啶,或者曾中断,AmBd或LFAmB诱导治疗延长至少2周(B2Ⅲ)。

如果患者治疗失败的可能性很小(如诊断早期,没有其他疾病或免疫抑制状态,初始联合抗真菌治疗2周疗效很好),AmBd联合氟胞嘧啶的诱导治疗可以减少到2周,序贯氟康唑[800mg(12mg/kg)/d口服]治疗8周(B2Ⅲ)。

诱导治疗和巩固治疗后,可以氟康唑[200mg(3mg/kg)/d口服]维持治疗6～12个月(B2Ⅲ)。二、如何治疗隐球菌病的并发症

(一)持续感染必须改善免疫抑制状态(如,减少免疫抑制剂并且开始HAART),并治疗持续升高的颅内压力(B2Ⅲ)。

重新开始诱导治疗,延长至4～10周(B2Ⅲ)。

治疗4周。脑膜脑炎的患者如果没有神经系统并发症,并且治疗2周后脑脊液真菌培养阴性,诱导治疗

4周。AmBd的不良反应大,所以后2周的治疗可以

由LFAmB替代。对于有神经系统并发症的患者,需延长诱导治疗至6周,其中包括LF2AmB治疗至少4周。然后开始氟康唑(400mg/d)巩固治疗8周(B2Ⅱ)。

如果患者无法耐受AmBd,用AmB脂质体(3～

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表4　非HIV感染,非器官移植受者隐球菌脑膜脑炎治疗方案

方案

诱导治疗

　AmBd(0.7～1.0mg・kg-1・d-1)联合氟胞嘧啶(100mg・kg-1・d-1)　AmBd(0.7～1.0mg・kg-1・d-1)c

　AmB脂质体(3～4mg・kg-1・d-1)或ABLC(5mg・kg-1・d-1)联合氟胞嘧啶d　AmBd(0.7～1.0mg・kg-1・d-1)联合氟胞嘧啶(100mg・kg-1・d-1)e巩固治疗:氟康唑(400～800mg/d)f维持治疗:氟康唑(200mg/d)b

≥4周a,b≥6周a,b≥4周a,b

2周8周6～12个月

疗程证据

B2ⅡB2ⅡB2ⅢB2ⅡB2ⅢB2Ⅲ

　　a没有神经系统并发症的脑膜炎患者,无其他疾病且无免疫抑制,并且治疗2周后脑脊液培养阴性,诱导治疗疗程可以4周。在后2周的治疗中LFAmB可以替代AmBd。

bcde

诱导治疗结束后,氟康唑200mg/d,用于预防复发,需要给予巩固治疗。用于氟胞嘧啶无法耐受的患者。用于AmBd无法耐受的患者。

用于几乎不会治疗失败的患者。这些患者的特征:早期诊断,没有无法控制的基础疾病或免疫抑制状态,初始2周的联合抗真菌治疗疗如果诱导治疗仅2周,且患者肾功能正常,建议使用大剂量氟康唑(800mg/d)。-1效很好。

f

　　如果原诱导治疗AmBd的剂量≤0.7mg・kg・d,静脉滴注,或LFAmB≤3mg・kg・d

-1-1

-1

-1-1

疗可以选择氟康唑(800～1200mg/d,口服),或伏立康唑(200～400mg,每天2次,口服),或泊沙康

唑(200mg,每天4次口服,或400mg,每天2次口服)治疗10～12周(B2Ⅲ)。如果患者依从性不好,分离菌株敏感,可以早些开始氟康唑维持治疗(B2Ⅲ)。

(三)脑脊液压力升高　开始治疗时测定脑脊液压力的基线值。强烈建议在一开始就进行腰椎穿刺检查,但是,如果有神经系统定位症状或精神异常,需进行CT或MRI扫描以除外禁忌(B2Ⅱ)。

如果脑脊液压力≥250mmH2O,并且诱导治疗的过程中出现颅内压升高的症状,可以采用引流的方法降低脑脊液压力(经腰椎穿刺引流,如果原本压力非常高,降低50%,否则,降到正常压力≤200mmH2O)(B2Ⅱ)。

如果脑脊液压力持续≥250mmH2O,症状不缓解,每天进行腰椎穿刺,直到脑脊液压力和症状稳定

>2d。对于需要每天进行腰椎穿刺的患者,可以暂

,静

-1-1

脉滴注,需要增加剂量至AmBd1mg・kg・d,静脉滴注,或两性霉素B脂质体6mg・kg・d,静脉滴注(B2Ⅲ)。通常需要联合治疗(B2Ⅲ)。

如果患者无法耐受多烯类,可予以氟康唑(≥

800mg/d,口服)联合氟胞嘧啶(100mg・kg

-1

・

d

-1

,分4次口服)(B2Ⅲ)。

不推荐鞘内注射AmBd,并且通常没有必要(C2Ⅲ)。

持续感染以及复发的患者,建议测定最初分离菌株的MIC。如果MIC较前升高3个稀释度,需考虑产生耐药。另外,如果病原菌氟康唑的MIC≥16mg/L或氟胞嘧啶≥32mg/L,认为耐药,需要更换药

物(B2Ⅲ)。

已经使用过吡咯类药物的患者,仅增加吡咯类的给药剂量通常无效,故不推荐(B2Ⅲ)。

复发感染的患者,抗真菌治疗的同时,建议使用γ进行免疫调节治疗(B2Ⅲ)。≥50kg的患干扰素2

γ100μg/m2,<50kg,给予者,给予干扰素22

50μg/m。

(二)复发　重新开始诱导治疗(参见“持续感)(B2Ⅲ)。染”

)(B2测定复发菌株的敏感性(参见“持续感染”

时给予脑脊液外引流或脑室引流(B2Ⅲ)。

患者充分抗真菌治疗后,且其他控制颅内压的

方法无效时,可予永久脑室腹膜分流术(permanentventriculoperitoneal,VP)。如果临床需要,患者接受

Ⅲ)。

诱导治疗及体外药敏测定以后,补救的巩固治

有效的抗真菌治疗时,VP分流管可以在感染时植入(B2Ⅲ)。

(四)其他降低颅内压的治疗　甘露醇并无益

中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May12010,Vol110,No13

165处,不常规推荐(A2Ⅲ)。

乙酰唑胺和皮质类固醇(除非IRIS)应避免用于控制颅内压力(A2Ⅱ)。

(五)症状和体征再发　症状和体征再发,重新

(B2Ⅲ)。

轻中症患者,无弥漫肺部浸润,无严重的免疫抑制状态,无病原菌播散者,可采用氟康唑[400mg(6mg/kg)/d口服]治疗6～12个月(B2Ⅲ)。

HIV感染患者,接受HAART,CD4细胞计数>

开始引流(B2Ⅱ)。

再发的患者,治疗2周后进行腰椎穿刺测定脑脊液压力,以评价病情(B2Ⅲ)。

(六)长期脑脊液压力升高　如果频繁腰椎穿

μL,隐球菌抗原效价≤1∶512和(或)不再100个/

升高,治疗1年后,考虑停止氟康唑维持治疗(B2Ⅱ)。

手术治疗适用于需明确诊断,或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者(B2Ⅲ)。

(二)肺部感染(非免疫抑制患者)　轻中症患

刺引流,脑脊液压力仍持续升高,或症状持续存在,考虑VP分流术(A2Ⅱ)。

(七)IRIS　没有必要改变抗真菌治疗(B2Ⅲ)

　轻度的IRIS可以在数天或数周内自愈,无需特殊处理(B2Ⅲ)。

治疗主要并发症,如中枢炎症反应致脑脊液压力升高,可考虑使用皮质类固醇(相当于泼尼松0.5～1.0mg・kg

-1

-1

・d),对于中枢神经系统症状者,给予氟康唑(400mg/d,口服)治疗6～12个月,血清学隐球菌抗原效价持续阳性并非继续治疗的标准(B2Ⅱ)。重症肺炎治疗与中枢神经系统感染相同(B2Ⅲ)。没有氟康唑,或氟康唑禁忌,可用伊曲康唑(200mg,每天2次,口服),伏立康唑(200mg,每天

2次,口服),或泊沙康唑(400mg,每天2次,口服)

和体征严重的患者,可以使用更高剂量的地塞米松。根据经验决定激素的疗程并逐渐减量,一般为2～6周,但需要个体化。同时给予抗真菌治疗(B2Ⅲ)。

非皮质类固醇抗炎药物和沙利度胺也有使用,但经验太少无法做出推荐(C2Ⅲ)。

(八)大脑隐球菌球　AmBd(0.7～1mg・kg-1

-1-1

・d,静脉滴注),AmB脂质体(3～4mg・kg・

治疗(B2Ⅱ)。

手术治疗适用于明确诊断,或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者(B2Ⅲ)。

肺部隐球菌病且免疫正常的患者,需要进行腰椎穿刺除外无症状中枢神经系统感染。不过,对于无症状仅肺部结节或渗出的患者,无中枢神经系统症状,血清隐球菌抗原效价阴性或很低,可以不进行腰椎穿刺(B2Ⅱ)。

IRIS时发生ARDS,需要使用皮质类固醇治疗(B2Ⅲ)。

(三)非中枢神经系统非肺部隐球菌病　隐球

d

-1

-1-1

,静脉滴注),或ABLC(5mg・kg・d,静脉

-1-1

滴注)联合氟胞嘧啶(100mg・kg・d,分4次口

服)治疗至少6周(B2Ⅲ)。

氟康唑巩固和维持治疗(400～800mg/d,口服)治疗6～18个月(B2Ⅲ)。

辅助治疗包括:①皮质类固醇治疗占位效应及水肿(B2Ⅲ)。②外科治疗:大的病灶(≥3cm),可能存在占位效应,需开颅或立体定向治疗减负或(和)完全去除病灶;IRIS不能解释病灶变大,应进

菌血症或播散性隐球菌病(至少2个非连续部位感染,或隐球菌抗原效价≥1∶512高真菌负荷),按中枢神经系统感染治疗(B2Ⅲ)。

如果除外了中枢神经系统感染,没有真菌血症,感染部位局限,没有免疫抑制状态,可以氟康唑[400mg(6mg/kg)/d口服]治疗6～12个月(B2

一步组织活检,明确诊断(B2Ⅱ)。

三、非中枢神经系统隐球菌病的治疗推荐(表

5)

(一)肺部感染(免疫抑制患者)　免疫抑制患

者肺部隐球菌病,需作腰椎穿刺以除外脑膜炎。如果存在中枢神经系统感染,诱导治疗的剂量和疗程是不同的,并需要进行颅内压力监测(B2Ⅱ)。

肺炎合并中枢感染或确诊的播散,和(或)重症肺炎(ARDS)的治疗同中枢神经系统感染(B2Ⅲ)。

IRIS时发生ARDS,需要使用皮质类固醇治疗

Ⅲ)。

四、特殊人群的治疗

(一)妊娠妇女　对于播散性感染和中枢神经

系统感染,采用AmBd或LFAmB,联合或不联合氟胞嘧啶(B2Ⅱ)。氟胞嘧啶为妊娠期C类药物,因此使用前必须仔细权衡利弊。

166中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May12010,Vol110,No13

表5　非中枢神经系统隐球菌病治疗方案

患者

免疫抑制患者及免疫正常轻至中度隐球菌肺炎患者免疫抑制患者a及免疫正常重症隐球菌肺炎患者非中枢神经系统非肺部隐球菌病　隐球菌血症

　除外中枢神经系统感染,无真菌血症,感染部位局限,无免疫抑制状态　　a需通过腰椎穿刺除外中枢神经系统感染。

与中枢神经系统感染治疗相同氟康唑(400mg/d)

12个月6～12个月

初始治疗方案

氟康唑(400mg/d)

与中枢神经系统感染治疗相同

疗程

6～12个月12个月

证据

B2ⅢB2Ⅲ

B2ⅢB2Ⅲ

　　分娩后给予氟康唑(C级),在孕期前3个月避免使用氟康唑,孕期最后2个月,需考虑是否有必要

在妊娠期使用氟康唑(B2Ⅲ)。

对于局限和稳定的肺部隐球菌病,密切随访,分娩后给予氟康唑治疗(B2Ⅲ)。

产后注意防止IRIS发生(B2Ⅲ)。(二)儿童　中枢神经系统和播散性感染的诱导和巩固治疗采用AmBd(1mg・kg・d,静脉-1-1

滴注)联合氟胞嘧啶(100mg・kg・d,分4次口服)治疗2周(非HIV感染,非移植患者,依据成人方案治疗),序贯氟康唑(10～12mg・kg・d,口服)治疗8周。无法耐受AmBd的患者,可以使用AmB脂质体(5mg・kgkg・d

-1

-1

-1

-1

-1

-1

-1

-1-1

啶(100mg・kg・d,分4次口服)治疗2～10周,序

)。贯氟康唑维持治疗(200～400mg/d,口服)(B2Ⅱ

初始诱导治疗采用氟康唑,可能会发生原发及继发性耐药,建议检测MIC(B2Ⅲ)。

对于吡咯类耐药的病原菌,给予AmBd(1mg・kg・d

-1

-1

,静脉滴注)直到脑脊液、血液或其他病灶

病原菌清除(B2Ⅲ)。(四)格特隐球菌感染　格特隐球菌所致的中

枢神经系统感染和播散性隐球菌病,诱导、巩固和维持治疗与新生隐球菌相同(A2Ⅱ)。

格特隐球菌所致真菌球及脑积水,需更密切随访影像学和病情变化,治疗原则与新生隐球菌感染相同(B2Ⅱ)。

肺部隐球菌病(同新生隐球菌感染):小的单个结节,氟康唑(400mg/d,口服);大的或多发结节,考虑AmBd联合氟胞嘧啶治疗4～6周,并根据是否手术治疗,序贯氟康唑6～18个月(B2Ⅲ)。

如果占位压迫到重要结构,或是治疗4周后占位没有缩小,或威胁生命,考虑手术治疗(B2Ⅲ)。

是否采用干扰素γ尚无依据(C2Ⅲ)。五、注意事项

(一)如果可能,所有的隐球菌脑膜脑炎的患者

・d

-1

)或ABLC(5mg・

-1

-1

)(A2Ⅱ).

氟康唑维持治疗(6mg・kg・d,口服)(A2Ⅱ)。

接受HAART的患儿,何时终止维持治疗尚无研究资料支持,需要个体化(C2Ⅲ)。

-1

隐球菌肺炎,使用氟康唑(6～12mg・kg・-1

d,口服)治疗6～12周。

(三)医疗资源贫乏地区　没有氟胞嘧啶的地

区,中枢神经系统感染和(或)播散性感染,诱导治

-1-1

疗AmBd(1mg・kg・d,静脉滴注)治疗2周,或AmBd(0.7mg・kg・d,静脉滴注)联合氟康唑(800mg/d,口服)治疗2周,序贯氟康唑(800mg/d,口服)巩固治疗8周(A2Ⅰ)。

-1

-1

氟康唑(200～400mg/d,口服)维持治疗,直到免疫状态恢复(A2Ⅰ)。

没有多烯类的地区,中枢神经系统感染和(或)播散性感染,诱导治疗氟康唑(≥800mg/d,口服;更推荐1200mg/d)至少治疗10周,或直到脑脊液培养结果阴性,序贯氟康唑维持治疗(200～400mg/d,口服)(B2Ⅱ)。

均应采用多烯类诱导治疗。

(二)颅内压持续升高的患者,应积极诊断、治疗及监测。

(三)治疗过程中或结束后出现症状和体征复发,应仔细鉴别是病情未得到控制(耐药或并发症),还是IRIS。

(四)播散性隐球菌病或脑膜脑炎的患者,应除外HIV感染。

PerfectJR,DismukesWE,DromerF,etal.

Clinicalpractice

guidelinesforthemanagementofcryptococcaldisease:2010updatebytheinfectiousdiseasessocietyofAmerica.ClinInfectDis,2010,50(3):2912322.

没有多烯类但有氟胞嘧啶的地区,诱导治疗氟康唑(≥800mg/d,口服;更推荐1200mg/d)联合氟胞嘧

收稿日期:2010202223