普通基础分坑及开挖检查记录表
工程名称：榆横～潍坊1000千伏特高压交流输变电工程线路工程（21标） 线记 2
基础 型式 塔 型 施工桩 号 运行塔号 呼称高 m A 施工日期 年 月 日 施工 基面 m B C D 检查日期 年 月 日 序 号 检 查 项 目 允 许 偏 差 检 查 结 果 备 注 设计值： 1 转角塔角度 允许偏差：1′30″ 实测值： 2 直线塔桩位置 横线路：50mm 实测偏差： mm 3 基坑根开 及对角线尺寸 mm 设 计 值 AB: BC: CD: DA: AC: BD: AB BC CD DA ±0.2% AC BD 设计值： 4 基础坑深 mm +100 ，-50 A B C D 设计值： 5 基础坑底断面 尺寸 mm -1% 备注 注：不等高基础以两个半根开和两个半对角线表示。 监理： 专职质检员： 施工负责人： 检查人：
填写说明
1. 施工桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致，例如：T1、N12等。施工时，若运行塔号尚未确定，可先不填写，待运行塔号确定后按照建设管理单位要求处理。
2. 塔型、呼称高与设计的塔型、呼称高一致。
3. “基础型式”填写设计基础型式，如GZ10135；若同一基基础四个腿基础型式相同，可
填写统一的基础型，若四个腿基础型不一样，应按照设计施工图分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。
4. “施工基面”填写设计各基础腿施工基面与基准面之间的高差；低于基准面为“-”、高于基准面为“+”。
5. 施工日期为基础坑开挖开始日期，检查日期为该基基础开挖完毕后实际检查日期。 6. “基坑根开及对角线尺寸”：不等高基础应填写相应的半根开、半对角相加形式，如“8388+7956”。
7. “基础坑深”、“基础坑底断面尺寸”根据设计要求填写设计值。基础坑深为各基础腿坑底至施工基面的高度，“基础坑底断面尺寸”表述方式为“***×***”，如“6510×6530”；检查结果栏填写开挖完毕后实测数据。设计有垫层的基础： “基坑坑深”填写开挖完毕后的基坑深度（包括垫层厚度）；有垫层的“基础坑底断面尺寸”填写垫层底板尺寸。其它施工记录填写均不包括垫层的厚度和垫层底板断面尺寸；如基础埋深设计值为5600，设计垫层厚度为200mm，垫层底板尺寸为4600×4600，基础底板断面尺寸为4200×4200，则普通基础分坑及开挖检查记录表（线记2）的“基坑坑深”设计值应填写5800，“基础坑底断面尺寸”填写4600×4600；其它记录中的“基础埋深”或“坑深尺寸”应填写5600，底板断面尺寸“应填写4200×4200；“普通基础分坑及开挖检查记录表（线记2）”有垫层要求的基础在备注栏内注明垫层设计数据，如垫层底板断面尺寸设计值4600×4600mm，垫层厚度200mm。
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现浇铁塔基础（含插入式基础）检查及评级记录
工程名称：榆横～潍坊1000千伏特高压交流输变电工程线路工程（21标） 线基
塔型 施工 桩号 运行 塔号 A 基础 型式 C 序号 1 性质 关键 关键 关键 重要 重要 重要 重要 重要 重要 重要 D B 施工 基面 m A B 施工日期 年 月 日 C D 检查日期 年 月 日 检查（检验）项目 地脚螺栓、插入角钢与钢筋规格、数量 混凝土强度 底板断面尺寸 mm 基础埋深 mm 立柱断面尺寸 mm 钢筋保护层厚度 mm 混凝土表面质量 整基基础中心位移 mm 整基基础扭转（′） 质量标准（允许偏差） 合格 符合设计 设计值： 不小于设计值 设计值： -1％ 设计值： +100，-50 设计值： -1％ 设计值： -5 符合Q/GDW 1153符合规定、表面-0.8％ +100，0 -0.8％ 优良 符合设计、制作工艺良好 检查结果 评级 试块强度： MPa 试验报告编号： A B C D 2 3 4 5 6 7 第6.2.13条规定 平整 顺线路 横线路 一般塔 高塔 30 30 10 5 24 24 8 4 符合规定、无沉陷 防沉层整齐美观 8 9 符合Q/GDW 1153第5.7～5.9、5.11条规定 10 回填土 同组地脚螺栓中心或11 插入角钢形心对立柱中心偏移mm 12 基础顶面或主角钢操平印记间高差mm 一般 一般 10 8 5 设 AB: BC: CD: DA: AC: BD: ±2‰ ±1‰ ±0.7‰ ±1.6‰ ±0.8‰ ±0.6‰ AB: BC: 基础根开及 13 对角线尺寸 mm 计 一般 值 螺栓式 插入式 高塔 CD: DA: AC: BD:
备注 1 高塔是指按大跨越设计且塔全高在100m以上的铁塔。 2 不等高基础以两个半根开和两个半对角线表示。 评级 监理： 专职质检员： 施工负责人： 检查人：
填写说明
1. 施工桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致，例如：T1、N12等。施工时，若运行塔号尚未确定，可先不填写，待运行塔号确定后按照建设管理单位要求处理。
2. 塔型、呼称高与设计的塔型、呼称高一致。
3. “基础型式”填写设计基础型式，如GZ10135；若同一基基础四个腿基础型式相同，可填写统一的基础型，若四个腿基础型不一样，应按照设计施工图分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。
4. “施工基面”填写设计各基础腿施工基面与基准面之间的高差；低于基准面为“-”、高于基准面为“+”。
5. 施工日期为单元工程（回填土）最后完成日期，检查日期为施工项目部自检日期，施工、检查日期应填写完整。例如：2007年06月19日。
6. “地脚螺栓与钢筋规格、数量”栏：检查结果栏填写“符合设计要求，制作工艺良好”。
7. “混凝土强度”：质量标准栏内设计值填写“C**”，检查结果栏内填写试块强度、试块报告编号，若该基有多组试块时，填写试块强度最小值和该试块报告编号(非报告单序号)，其它试块报告编号填写备注栏内。
8. “底板断面尺寸”栏：若同一基基础四只底板断面尺寸设计值相同，则质量标准栏内设计值填写该底板断面尺寸，否则，各种底板断面尺寸设计值应分别填写，表述方式为“***×***”，如：A、B：3400×3400；C、D：2200×2200；检查结果栏填写各底板断面尺寸实测值。
9.“基础埋深”：质量标准栏、检查结果栏分别填写各基础腿坑底至施工基面的高度设计值、实测值。若各基础腿埋深设计值不同，应分别注明各基础腿的设计埋深数据。
10. “立柱断面尺寸”栏：若同一基基础四只立柱断面尺寸设计值相同，则质量标准栏填写该立柱断面尺寸设计值，否则，各种立柱断面尺寸设计值应分别填写，如：A、B：1400×1400；C、D1200×1200；检查结果栏填写各立柱断面尺寸实测值。
11. “钢筋保护层厚度”栏：检查结果栏填写偏差值，如：-2，+3等，保留正、负号。
12. “混凝土表面质量”栏：检查结果栏填写具体情况，如：表面平整。 13. “整基基础中心位移”栏：检查结果栏填写实测值，转角塔顺线路、横线路均填写，直线塔顺线路可不填写。
14.“整基基础扭转”栏：检查结果栏填写实测值。
15. “回填土”栏：检查结果栏填写具体情况，如：无沉陷，防沉层整齐美观。 16. “同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移”栏：检查结果栏填写实测值。若设计为偏心基础，则检查结果栏应填写设计规定的地脚螺栓中心或插入角钢形心位置与现场实际的地脚螺栓中心或插入钢管形心间的距离。
17. “基础顶面或主角钢操平印记间高差”栏：应填写与最低的基础顶面或主角钢操平印记相差的值，检查结果栏填写实测值。若设计有预偏要求，则在备注栏内以“A、B（或C、D）基础设计预留高***mm”的字样进行说明。不等高基础腿在备注栏内注明各基础腿之间的设计高差数据。地脚螺栓基础按照基础顶面测量，插入式基础按照插入主
角钢顶棱测量。
18.“基础根开与对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB: 10244 BC: 10244。检查结果栏填写实测值。对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。检查结果按照设计值栏填写实测值。
19. 记录表下部的签字栏中监理为监理工程师，专职质检员为项目部专职质检员，施工负责人为单元工程的施工负责人。原则上，专职质检员、施工负责人和检查人中的任何两者均不应为同一人。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
20. 分支塔基础应分开填写, 在备注栏内标明“塔位号+位置”，如“G009-中”、“G009-右”、“GOO9-左”。
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灌注桩基础检查及评级记录
工程名称：榆横～潍坊1000千伏特高压交流输变电工程线路工程（21标） 线基
A 施工桩号 运行塔号 塔型 基础型A 式 C B D 合 格 施工 B 基面 C m D 优 良 施工日期 检查日期 检 查 结 果 A B C 年 月 日 年 月 日 评 级 序检查（检验）项目 性质 号 1 2 3 4 5 地脚螺栓与钢筋 关键 规格、数量 混凝土强度 桩深 mm 桩体整体性 清孔 关键 关键 质量标准（允许偏差） D 符合设计 设计值： 不小于设计值 试块强度： MPa 试验报告编号： 3设计值： 不小于设计值 关键 符合设计，无断桩 关键 符合设计 单桩设计计算体积： m 6 充盈系数a 关键 一般土不小于1 软土不小于1.1 设计值: 实际灌注量 充盈系数 7 桩径、桩垂直度 重要 符合Q/GDW 1153第6.3.2条规定 设计值： 连梁（承台）标高 重要 m 符合设计 桩顶清理 重要 符合设计 符合Q/GDW 1153第符合规定、6.2.13条规定 表面平整 -20 -10 -16 -8 8 9 10 11 AB A -0.8% 24 24 8 4 8 A BC B B BC: CD C DA D 混凝土表面质量 重要 水 下 桩钢筋保护层厚度 重要 mm 非水下 设计值:连梁： 连梁（承台）断面尺承台： 12 寸 重要 mm -1% 连梁(承台)钢筋保13 重要 -5 护层厚度mm 整基基础中心位移 顺线路 30 14 重要 mm 横线路 30 15 整基基础扭转（′） 重要 同组地脚螺栓中心对16 立柱中心偏移mm 一般 17 基础顶面间高差 一般 mm AB: 设计值 CD: AC: 一般塔 高 塔 10 5 10 5 C D 18 基础根开及对角线 一般 尺寸mm 螺栓式 ±2‰ 高 塔 ±0.7‰ BC: DA: BD: AB: CD: ±1.6‰ ±0.6‰ AC: DA: BD:
注：1 充盈系数是指实际灌注量与按设计桩身直径计算体积之比。 2 高塔是指按大跨越设计且塔全高在100m以上的铁塔。 评级 监理： 专职质检员： 施工负责人： 检查人：
填写说明
1. “地脚螺栓与钢筋规格、数量”栏：检查结果栏填写“符合设计要求”。 2. “混凝土强度”栏：质量标准栏内设计值填写“C**”或“桩C**，连梁C**”，检查结果栏内试块强度、试块报告编号，若该基有多组试块时，填写试块强度最小值和该组试块报告编号(非报告单序号)，其它试块强度及报告编号填写备注栏内，群桩基础的试块强度及试块报告编号填写在附表中。
3. 桩径、桩垂直度：分别填写桩直径和桩垂直度的设计值和实测值。桩垂直度的检查结果栏应填写实测值，不应填写偏差值，如“99.6%”。
4. “连梁(承台)标高”栏：填写承台与上层台阶结合处与施工基面之间的高差和连梁顶面与设计基准面之间的高差，高于自然地面为“+”，低于自然地面为“—”，保留2位小数。
5. 桩顶清理：检查结果栏填写符合设计和规范要求。
6. 混凝土表面质量：检查结果填写“符合规定，表面平整”。
7. 桩钢筋保护层厚度：检查结果栏分别水上、水下部分桩钢筋保护层厚度的偏差值。
8. “承台(连梁)断面尺寸”栏：分别填写承台、连梁断面尺寸的设计值和实测值。AB为A腿与B腿之间的连梁，A为A腿承台。连梁填写竖断面尺寸；承台填写底部平面尺寸，即不含承台高度尺寸；表述方式为“**×**”。
9. 连梁(承台)钢筋保护层厚度：分别填写连梁、承台钢筋保护层厚度的偏差值。 10. 基础顶面间高差：地脚螺栓基础填写基础顶面间高差，插入式基础填写插入式主角钢或钢管上顶面间高差。不等高基础将设计顶面高差值填写在备注栏内。检查结果填写与最低的基础顶面或主角钢操平印记相差的值，填写实测值；若设计有预偏要求，则在备注栏内以“A、B（或C、D）基础设计预留高***mm”的字样进行说明。
11. 施工日期为单元工程（回填土）最后完成日期，检查日期为施工项目部自检日期，施工、检查日期应填写完整。例如：2007年06月19日。
12. 其余栏目参照“现浇铁塔基础检查及评级记录（线基1）”填写。 13. 空格全部用“/”线条划掉。
基础砼强度试验记录表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 代表 部位 A—1 A—2 A—3 A—4 A—5 A—6 A—7 A—8 B—1 B—2 B—3 B—4 B—5 B—6 B—7 B—8 砼 强度 砼报告 编号 代表 部位 C—1 C—2 C—3 C—4 C—5 C—6 C—7 C—8 D—1 D—2 D—3 D—4 D—5 D—6 D—7 D—8 连梁 承台 砼 强度 砼报告 编号 序号 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 记录人：
灌注桩杆塔基础检查及评级记录
工程名称：榆横～潍坊1000千伏特高压交流输变电工程线路工程（21标） 线基3-1 桩 号 塔 型 成孔方式 浇制温度 混凝土设计等级 材料用量( kg / m) 水泥品种 钢筋骨架直径 砂 子 规 格 钢筋骨架长度 3 m 基础编号 基础型式 钻孔直径 桩基型式 桩 孔 号 钻孔深度 灌注日期: 年 月 日 起～ 年月 日 止 试块强度 MPa 坍 落 度 mm 商品混凝土资料 石子粒径 箍筋间距 mm m
主筋规格、数量及间距 护筒顶标高 导管截面积 封 水 方 法 灌注时间 时/分 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ m m 2mm 孔底沉淀层厚度 导管编组情况 mm 加强筋间距 漏斗体积 导管总长 mm mm m m 3首批压浆后导管埋设深度( > 800mm ) 拆管长度 (m) 埋管深度 (m) 拆 管 混凝土灌注量 孔内混凝土标高 次 序 罐数 折算量 (m) m 3图 例 漏斗 护筒 护筒标高 混凝土面标高 导管 导管 埋深 合 计 混 凝 土 量 此记录每根桩填一份 备 注 评 级 监理： 专职质检员： 施工负责人： 检查人：
填 写 说 明
1.基础编号：根据基础腿编号填写A、B、C、D。
2.桩基型式：与设计文件要求一致。如“摩擦型桩、端承型桩”等。 3. 基础型式：与设计施工图的基础型式一致，如GZZ33-1。
4.桩孔号：单桩基础画“/”，群桩基础根据技术文件填写该桩编号。
5.成孔方式：根据成孔方法填写，如人工挖孔，正、反循环钻，冲击钻，冲挖钻，旋挖钻，长螺旋钻，潜水钻等。
6.钻孔直径：填写孔径的实测值“Φ***”，以毫米为单位，如“Φ1020”。 7.钻孔深度：填写实测值。
8.浇制温度：填写施工过程中的“最低温度~最高温度”，表述方式如“3~7℃”。 9.灌注日期：该桩混凝土开始浇筑到浇筑完毕的北京时间，表述方式如“****年3
月7日16:40起～****年3月7日17:35止”。
10.试块强度：与试块抗压强度报告一致。 11.坍落度：填写两个实测值。
12.材料用量：根据砼配合比通知单的数据填写每立方米砼的材料用量，有添加剂时在本栏补充添加剂名称和每立方砼的添加剂用量，如果本栏填写不下，将添加剂名称及每立方砼的添加剂用量填写在备注栏内。
13.水泥品种：填写代号及强度等级，如“P·O 42.5”，砂子规格根据试验报告填写“粗砂”、“中砂”或“细砂；石子粒径根据石子试验报告的检验结果填写，如“5～40”。
14.钢筋骨架直径：填写钢筋骨架施工完毕后钢筋骨架实测直径数据，表述方式为“Φ*****”，如“Φ1.208”；钢筋骨架长度：填写实测钢筋骨架长度数据，如“28.216”。
箍筋间距：填写箍筋间距最接近超差边缘的实测值。
15.主筋规格、数量及间距：填写“主筋直径×长度×数量”和主筋间距，表述方式如“Φ22×9900×24；间距：170mm”；加强筋间距填写最接近超差边缘的加强筋间距实测值。
16. 护筒顶标高：填写护筒顶与该桩孔口自然地面的高差，即“护筒顶高程—孔口自然地面高程”，为正值，填写“+**”，如“+0.5”。
17. 孔底沉淀层厚度：灌注桩浇筑混凝土前孔底沉淀层厚度实测值。 18. 漏斗体积：混凝土导管上端漏斗的体积的实测值。 19. 导管截面积：根据导管内径计算的导管截面积。
20. 导管编组情况：填写混凝土浇筑前导管的布置情况，自上而下连续填写，如“2×1+3×6+1.5×1”表述的意思是导管的编组自上而下为2米导管1根、3米导管6根、1.5米导管1根，导管总长为21.5米。
21.封水方法：根据实际施工情况填写。 22.首批压浆后导管埋设深度：填写实测结果。
23.灌注时间：从第一次拆管时间到导管全部拆完逐次记录。 24.拆管次序：填写拆管次数的序号，填写“1、2、3、…”。
25.混凝土灌注量:罐数填写上一次拆管后到本次拆管时混凝土搅拌罐数；折算量根据搅拌机每次搅拌混凝土的量和搅拌罐数计算所得的混凝土投料量；商品混凝土的罐数可画“/”，但在填写说明中应注明“用商品混凝土浇筑”，折算量填写上一次拆管后到本次拆管时混凝土的投料量。
26.孔内混凝土标高：填写每次拆管后孔内混凝土面至孔自然地面的高度，应为负值，填写“-**”，如“-7.5”。
27、拆管长度：填写每次的实际拆管长度。
28. 埋管深度：每次拆管时导管埋入孔内混凝土的长度，为桩孔自然地面以下导管的长度减去孔内混凝土顶面至自然地面的高度。不填写“+、-”号。
接地装置施工检查及评级记录汇总表
工程名称：榆横～潍坊1000千伏特高压交流输变电工程线路工程（21标） 线地1 施工桩号 型接地体规格 埋深/孔深 m 接地体 连接情况 引下线 安装 接地电阻值 Ω 设计值 实测值 评级 运行塔号 号 回填土
注： 设计对接地电阻已按设计规程考虑了季节系数，所测得的电阻值应符合换算后的要求。 监理： 专职质检员： 施工负责人： 检查人：
填写说明
1. 型号：填写设计施工图中的接地体型号。
2. 接地体规格：分别填写水平接地体和垂直接地体规格，表述方式为“水平接地体规格/垂直接地体规格”，如“Φ12/Φ50”。
3. 埋深/孔深：根据实际情况进行填写，普通接地填写“埋深实测值”；垂直接地分别填写 “埋深”和 “孔深”，中间用“/”分开。
4. 接地体连接情况:填写“符合规范要求”。 5. 回填土:填写“无沉陷、防沉层整齐美观”。 6. 引下线安装：填写“牢固、整齐、美观”。
7. 接地电阻值：填写设计值和实测值，实测值应考虑季节系数后的数据。 8. 评级：记录表中的记录情况根据评定规程要求进行评定，填写“优良”、“合格”或“不合格”。
接地装置施工检查及评级记录
工程名称：榆横～潍坊1000千伏特高压交流输变电工程线路工程（21标） 线地2
桩号 塔号 施工日期 检测日期 设计电阻 年 月 日 年 月 日 欧姆 气候 施工型式 测量时 前一天 接地型式 设计型式 评级标准（允许偏差） 序号 性质 检测（检验）项目 合格 1 2 3 4 关键 关键 关键 重要 接地体规格、数量 接地电阻值 接地体连接 接地体防腐 优良 符合设计要求 符合设计要求 符合Q/GDW 1153第9.5、9.6条规定 符合设计要求 符合Q/GDW 11535 重要 接地体敷设 第9.2～9.3条 规定 设计值： mm 6 重要 接地体埋深及埋设长度 符合设计要求 7 重要 回填土 符合Q/GDW1153第5.12条规定 符合设计要求 ＞设计值 无沉陷、 防沉层整齐美观 牢固、整齐、美观 不易冲刷 检测结果 8 接地线埋设示意图（根据现场实际敷设情况绘图） 外观 接地引下线安装 受电侧 送电侧 测量接地电阻时的季节系数为： 评级 监理： 专职质检员： 施工负责人： 检查人：
填 写 说 明
1. “施工日期”填写该接地施工完工日期，“检查日期”填写实际检查日期，“气候（测量时、前一天）”按实际情况填写晴、阴、雨等。
2. “接地型式”一栏填写设计施工图要求的型号，如“T4”； “设计电阻”一栏
填写设计图纸规定的工频电阻值，如“25”；“施工型式”根据实际采用的型式填写，如“T4”。
3. “接地体规格、数量”填写“符合设计要求”。
4. “接地电阻值”一栏填写实际测量电阻乘以季节系数后的换算值，如“22”。 5. “接地体连接情况”一栏填写“符合规范规定”。 6. “接地体防腐”一栏填写“符合设计和规范要求”。
7. “接地体敷设”：优良级填写“不易冲刷”；合格级填写“符合规范要求”。 8. “接地体埋深及埋设长度”中“设计值”一栏填写“设计埋深/埋设长度”如：“500/40000”；检查结果栏中填写“实测埋深/实际敷设长度”，如“1000/50000”。
9. “回填土”一栏填写“无沉陷、防沉层整齐美观”。 10. “引下线安装”一栏填写“牢固、整齐、美观”。
11. 敷设简图应根据实际埋设情况绘制，并标注框线、射线长度及接地降阻模块埋设位置。
12. “测量接地电阻时的季节系数为：”一栏填写实际季节系数，如“1.6”。 13. “评级”一栏填“优良”或“合格”。
垂直接地装置检查及评级记录表
工程名称：～潍坊1000千伏特高压交流输变电工程线路工程（21标） 线地3 桩号 塔号 施工日期 检测日期 年 月 日 年 月 日 设计电阻 欧姆 气候 施工型式 测量时 检测结果 前一天 接地型式 序号 1 2 3 性质 关键 关键 重要 设计型式 检测（检验）项目 接地体规格、数量 接地电阻值 水平接地体埋深 m 垂直接地体孔深 m 垂直接地孔直径 垂直接地孔布置 评级标准（允许偏差） 合格 优良 符合设计要求 符合设计要求 设计值： 符合设计要求 设计值： 符合设计要求 设计值： mm 符合设计要求 ＞设计值 ＞设计值 ＞设计值 4 重要 5 6 7 8 9 10 11 重要 重要 符合设计要求 符合设计要求 符合Q/GDW 1153第9.5、9.6条规定 符合设计要求 符合Q/GDW 1153第5.12条规定 符合设计要求 无沉陷、 防沉层整齐美观 牢固、整齐、美观 重要 垂直接地极降阻材料填充 关键 重要 重要 外观 接地体连接 接地体防腐 回填土 接地引下线安装
接地线埋设示意图（根据现场实际敷设情况绘图） 受电侧 送电侧 测量接地电阻时的季节系数为： 评级 监理： 专职质检员： 施工负责人： 检查人：
填 写 说 明
1. “垂直接地体孔深”：根据设计要求和实测数据填写设计值和检查结果。 2. “垂直接地孔直径”：根据设计要求和实测数据填写设计值和检查结果。 3. “垂直接地孔布置”：检查结果填写“符合设计要求”。
4. “垂直接地极降阻材料填充”：检查结果填写“符合设计要求”。 5. 其他填写要求同“线地2—1”。
隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：
致 监理项目部: 标段 号基础，基础型号（A： B： C： D： ），施工基面（A： B： C： D： ），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 1 2 监理检查内容 土质、岩石性能 坑深尺寸（mm） 标 准 允许误差（mm） 符合设计要求 +100、-30 立柱：-0.8% 底板-0.8% 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 A 检查结果（mm） B C D 3 立柱、底板断面尺寸（mm） 砂、石含泥量 4 5 砂5%、石1.5%、泥块0.7% 地脚螺栓或插入地脚螺栓、插钢管、主筋规格、入钢管（角钢）
长度（mm）、数量 主筋 ±10 主筋箍筋 ±10 地脚螺栓箍筋 ±10 6 7 8 9 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 AB BC CD DA 监理: 年 月 日 年 月 日 AC BD 地脚螺栓及钢筋主筋：±5 绑扎尺寸（mm） 箍筋：±10 地脚螺栓露出基面高度（mm） 钢筋保护层厚度（mm） 地脚螺栓 小根开（mm） +8、-4 -5 ±2 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 10 模板支撑质量 11 钢筋表面质量 12 坑口、坑底清理 13 焊接（连接）钢筋位置 牢固可靠 干净、平直 坑口边0.5m内无积土 坑底无杂土、杂物 符合规范要求 螺栓式±1.6‰ 插入式±0.8‰ 设计值 坑中心根开、对14 角线尺寸（mm） A腿监理意见: 监理: 年 月 日 高塔±0.6‰ 实测值 B腿监理意见: C腿监理意见: 监理: 年 月 日 监理: D腿监理意见: 填写说明
1. 此记录用于普通基础。
2. “坑深尺寸”栏：标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。
3.立柱、底板断面尺寸：方形断面填写“**×**”，如“1400×1400”；圆形断面填写“φ**”，如“φ1400”。
4.砂、石含泥量：标准栏根据砼强度填写标准值；检查结果根据砂石试验报告数据填写“符合标准要求”。记录表中的数据为砼C25及以下的质量标准。
5.“钢筋保护层厚度”栏：检查结果栏填写实测值。
6.该基基础的插入式主材如果使用的是钢管，记录表首列中的“角钢”，应改为钢管。
7.地脚螺栓小根开：4条地脚螺栓用“**×**”表示，如“360×360”；8条地脚螺栓的小根开用相邻两地脚螺栓的间距S1、S2和对边距S3表述，填写方式为 “S1/S2/S3”；如“240/320/560”；12条及16条地脚螺栓（圆形分布的）的小根开用螺栓“分布直径（Φ**）/相邻两地脚螺栓间距（S）”表示，如用“Φ540/200”表示。
8.“模板支撑质量”栏：检查结果栏填写“牢固可靠”。 9.钢筋表面质量：检查结果填写“干净、平直”。
10. “坑口、坑底清理”栏：检查结果栏填写“符合要求”。 11 .焊接（连接）钢筋位置：检查结果填写“符合规范”。
12.“坑中心根开、对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，
如：AB: 10244 BC: 10244。检查结果栏填写实测值。对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。
13.监理意见栏：必须手签，填写“合格，同意浇制”。 14 记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。 15.施工、监理单位按单腿检查时间填写。 16 其他内容的填写要求与前面的记录要求一致。
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称： 致 监理项目部: 标段 号基础，基础型号（A： B： C： D： ），施工基面（A： B： C：D： ）。(基础浇前、支模)签证工作已检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写,监理人员现场检查签证: 标 准 序号 监 理 检 查 内 容 允许误差 水泥(±2%)： 砼配合比(试配值) 水泥、砂、石、水 （kg） 砂(±3%)： 强度： 石(±3%)： 水(±2%)： A B C D 检 查 结 果 坍落度（试配值） （mm） 试配值： 搅拌、振捣方式 机拌、机捣
A腿监理意见: 监理: 年 月 日 B腿监理意见: 监理: 年 月 日 C腿监理意见: 监理: 年 月 日 D腿监理意见: 监理: 年 月 日 填写说明
1. 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。
2. “基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。
3. 日期应填写完整。例如：XXXX年XX月XX日。
4. “砼配合比”栏：标准栏、检查结果栏分别填写每盘投料量的配合比试配值和实测数据，每条腿每栏填写两个数据。如果使用了添加剂，应增加一行，填写添加剂的相关数据。使用商品混凝土的“砼配合比检查结果栏”填写“商砼”。
5. “坍落度”栏：标准栏、检查结果栏分别填写配合比试配值、实测值。 6. “搅拌、振捣方式”栏：检查结果栏填写“机拌、机捣”。 7. 监理意见栏：必须手签，填写“符合要求”。
8. 记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。 9. 施工、监理单位按单腿检查时间填写。
隐蔽工程（基础拆模）签证记录表
工程名称： 致 监理部项目: 标段 号基础，基础型号（A： B： C： D： ），施工基面（A： B： C： D： ），(基础浇前、支模、浇制)签证工作已检查合格。以下进行拆模工作，请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写,监理工人员现场检查签证: 检查结果 序号 检查项目 标准 A 1 立柱断面尺寸（mm） 地角螺栓或插入钢管（角钢）露出基面高度（mm） 地脚螺栓小根开（mm） 砼表面质量 整基基础扭转（′） 整基基础中心位移（mm） 同组地脚螺栓中心或插入钢管（角钢）形心对立柱中心偏移（mm） 基础顶面或主钢管（角钢）操平印记间高差（mm） 设计值： 5 螺栓式±1.6‰ 插入式±0.8‰ 高 塔±0.6‰ -0.8% 设计值 实测值 设计值 +8、-4 实测值 设计值 实测值 2 B AB 设计值 BC CD DA AC BD C D 3 4 5 6 ±2 符合规定、表面平整 8 顺线路:24 横线路:24 8 7 8 9 基础根开、对角线尺寸 （mm） 实测值 10 回填土 是否同意回填土 B腿监理意见: 监理: 年 月 日 日 C腿监理意见: 监理: D腿监理意见: 监理: A腿监理意见: 监理: 年 月 日 年 月 年 月 日
填写说明
1. 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。
2. “基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。
3. 日期应填写完整。例如：XXXX年XX月XX日。
4 .“立柱断面尺寸”栏：设计值栏各种立柱断面尺寸设计值分别填写，方形断面填写“**×**”，如“1400×1400”；圆形断面填写“φ**”，如“φ1400”。
5. 地角螺栓或插入角钢露出基面高度：每个基础腿填写最接近超差边缘的一个数据。
6. 该基基础的插入式主材如果使用的是钢管，记录表首列中的“角钢”，应改为钢管。
7. 地脚螺栓小根开：4条地脚螺栓用“**×**”表示，如“360×360”；8条地脚螺栓的小根开用相邻两地脚螺栓的间距S1、S2和对边距S3表述，填写方式为 “S1/S2/S3”；如“240/320/560”；12条及16条地脚螺栓（圆形分布的）的小根开用螺栓“分布直径（Φ**）/相邻两地脚螺栓间距（S）”表示，如用“Φ540/200”表示。
8. “砼表面质量”栏：检查结果栏分别填写“表面平整”。 9. “整基基础扭转”栏：检查结果栏填写实测值。
10. “整基基础中心位移”栏：检查结果栏填写实测值，转角塔顺线路、横线路均填写，直线塔顺线路可不填写。
11. “同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移”栏：检查结果栏填写实测值。若设计为偏心基础，则检查结果栏应填写设计规定的地脚螺栓中心或插入角钢形心位置与现场实际的地脚螺栓中心或插入角钢形心间的距离。
12. “基础顶面或主角钢操平印记间高差”栏：填写与最低的基础顶面或主角钢操平印记相差的值，检查结果栏填写实测值。设计值包含设计予偏值。最低腿基础顶面或主角钢操平印记为“0”。
13. “基础根开与对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏填写设计根开值，如：AB: 10244 BC: 10244。检查结果栏填写实测值。对于高低腿基础：设计值栏填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。检查结果按照设计值栏填写方式填写实测值。
14. 回填土：填写“同意”。掏挖基础、岩石嵌固基础等不需要回填的画“/”。 15. 监理意见栏：必须手签，填写“符合要求，同意隐蔽”。 16. 记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。 17. 施工、监理单位按单腿检查时间填写。 18. 其他填写要求同前。
隐蔽工程灌注桩签证记录表
工程名称：
致 监理项目部: 标段 号铁塔基础施工准备工作现已完成,经自检合格，请现场检查监督签证。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写,监理人员现场检查签证: 塔 型 塔号 钻机型号 钻进方式 导管直径（mm） 设计孔深（m） 泥浆比重 配 合 比 灌注时间（h） 砼设计量（m） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3 钻头类型 机台标高（m） 腿号 桩号 施工日期 检查日期 钻头直径（mm） 地面标高（m） 设计桩底标高（m） 桩孔垂直度（%） 设计桩长（m） 钻 孔 时 间（h） 实灌桩长（m） 年 月 日 年 月 日 检查结果 基础型号 设计桩顶标高（m） 实际孔深（m） 沉渣厚度（m） 坍 落 度（mm） 砼距孔口（m） 实灌量（m） 3检查（检验）项目 水 泥 砂、石 主筋规格及数量 桩 深m 清 孔 钢筋笼制作 桩 径（mm） 桩体钢筋保护层厚度（mm） 桩位中心偏差（mm） 桩间偏移（mm） 充盈系数（a） 质量标准（允许偏差） 符合Q/GDW1153第3.6、6.1.4条规定 符合Q/GDW115.第3.4、3.5条规定 设计值及数量： 设计值： 实际值：≥设计值 符合设计要求 符合设计要求 设计值： 实际值：≥设计值 水 下 非水下 合格：-20 合格：-10 优良：-16 优良：-8 优良：35 优良：70 优良：一般土≥1.1 优良：软 土≥1.2 合格：50 合格：100 合格：一般土≥1 合格：软 土≥1 监理意见： 监理： 年 月 日 注：充盈系数是指实际灌注量与设计桩身直径计算体积之比。
填写说明
1. 签证记录表中填写的塔号应与杆塔明细表中的桩号一致。例如：T1、N12等。 2. 按照设计施工图纸填写“基础型号”、“腿号”、“桩号”。
3. 施工、检查日期应填写完整。例如：XXXX年XX月XX日。施工日期填写砼浇筑日期；检查日期一般情况下与施工日期为同一天。
4. “钻机型号”、“钻头类型栏”、“钻头直径”：按照现场实际情况填写。钻头直径的表述方式为“￠***”。
5. 钻进方式：根据实际施工情况填写，如“正循环、反循环、冲击钻” 等等。 6. 机台标高：成孔机械的地面与该桩施工基面之间的高差，高于施工基面为“+**”，低于施工基面为“-**”。
7. 地面标高：与设计施工图一致，填写该桩施工基面与该基基础施工基准面之间的高差。
8. 导管直径：填写导管的标称数据，用“￠***”表示。
9. 设计桩顶标高、设计桩底标高、设计孔深、设计桩长：按照设计施工图纸要求填写。
10. 实际孔深、泥浆比重、沉渣厚度：按照现场实际施工情况填写相应实测数值。 11. 桩孔垂直度：应填写实测值，不应填写偏差值，如“99.6%”。
12. 配合比：填写“配合比试配值XX:XX:XX:XX、第一次检查XX:XX:XX:XX、第二次检查XX:XX:XX:XX，均填写每盘投料量的数据”。商砼填写“商砼并注明配合比设计值”。
13. 坍落度：填写设计值和两次实测值。
14. 钻孔时间、灌注时间：均填写从开始钻孔或灌注砼至钻孔或灌注砼结束时间。 15. 砼距孔口：砼浇筑完毕后砼面至该桩施工基面的高度。
16. 实灌桩长、实灌量：按照现场实际施工情况填写相应实测数值。 17. 砼设计量：填写实灌桩长的砼设计值。
18. 水泥、砂、石：检查结果填写“符合规范要求”。
19. 主筋规格及数量：填写“主筋规格×长度×数量”，如φ28×00000×15（“φ28”是主筋规格，“00000”是主筋长度，“15”是主筋数量；应分清I或II级钢筋）。
20. 桩深：填写该桩施工基面至桩底竖直高度的设计值和实测值。 21. 清孔：填写“符合规范要求”。
22. 钢筋笼制作：填写“符合设计和规范要求”。
23. 桩径：填写桩径设计值和桩径实测最小值，保留3位小数。 24. 桩体钢筋保护层厚度：填写钢筋保护层厚度的偏差值。
25. 桩位中心偏差：填写施工完毕后桩孔中心与设计桩孔中心之间的偏差。 26. 桩间偏移：填写施工完毕后桩与桩之间的偏差值。
27. 充盈系数：填写“实灌量”与“砼设计量”之比，保留2位小数。
28. 监理意见栏：必须手签，填写“经复核，数据正确，同意进入下道工序”。 29. 记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
隐蔽工程基础承台（连梁）签证记录表
工程名称：
致 监理项目部: 交流输电示范工程一般线路工程 标段 号基础，基础型号（A：B： C： D：），施工基面（A： B： C： D：）。承台（连梁）钢筋数量、规格、绑扎、支模、各种尺寸均符合设计要求，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由施工队质检员检查填写，监理人员现场监督检查签证： 标 准 检查结果（mm） 序检查内容 号 允许误差（mm） A B C D 设计值 立柱：－0.8% 实测值 立柱、承台、设计值 1 连梁断面尺寸承台：－0.8% 实测值 （mm） 设计值 连梁：－0.8% 实测值 2 地脚螺栓规格 设计值： 承台设计 值 承台实测 值 立柱设计 值 主筋：符合设计要求，制作工艺良好 立柱实测 值 连梁设计 立柱、承台、值 3 连梁的钢筋规连梁实测 格及数量 值 立柱设计 值 立柱实测 值 箍筋：符合设计要求，制作工艺良好 连梁设计 值 连梁实测 值 设计值 钢筋保护层厚度4 -5 （mm） 实测值 5 钢筋表面质量 干净、平直 6 焊接(连接)钢符合规范要求 筋位置 合格级 优良级 AB′ BA′ BC′ CB′ 设计值 螺栓式螺栓式 实测 基±±2‰ 值 础1.6‰ 基础半根开及 插入式 7 CD′ DC′ DA′ AD′ 插入式 根设计半对角线尺寸 ±1‰ 开 ±值 高 塔 0.8‰ 实测 ± 高 塔 值 0.7‰ ±对设计AO BO CO DO
0.6‰ 角线 值 实测值 C腿监理意见: 监理: 年 月 日 年 月 日 D腿监理意见: 监理: 年 月 日 A腿监理意见: 监理: 年 月 日 B腿监理意见: 监理: 填 写 说 明
1. 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。
2. “基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。
3. 日期应填写完整。例如：XXXX年XX月XX日。
4. “立柱、承台、连梁断面尺寸”栏：按照设计施工图纸填写立柱、承台、连梁断面尺寸的设计数值，在实测值位置填写实测数据。长方形断面填写“**×**”，如“1400×1400”；圆形断面填写“φ**”，如“φ1400”。
5. 立柱、承台、连梁的钢筋规格及数量：主筋规格数量填写齐全，箍筋各项只填写一个主要箍筋规格和数量，表述方式“规格×长度×数量”，如φ28×00000×15。
6. “焊接(连接)钢筋位置”栏：填写“符合规范要求”。
7. 基础半根开及半对角线尺寸：分别填写该基础腿至相邻基础腿的半根开数据。前面的字母代表该基础，后面带上角标的字母代表相邻基础腿，如“AB′”代表A腿基础侧面半根开；BA′代表B腿基础侧面半根开；BC′代表B腿基础正面半根开。AO、BO、CO、DO分别代表各腿的半对角。
8. 监理意见栏：必须手签，填写“合格，同意浇筑”。 9. 记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。 10. 施工、监理单位按单腿检查时间填写。 11. 其他各项填写要求同前。
隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表
工程名称：
致 监理项目部： 标段 号基础接地线沟已经开挖完毕，接地线已经埋设，请检查。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写，监理人员现场检查签证： 序号 监理检查内容 标准 允许误差(m) 框线 检查结果（m） L1 L2 L3 L4 1 接地线埋设前 设计值 符合设计要求 实测值 岩石：≥0.3 3 接地沟深度 非耕地：≥0.6 耕地：≥0.8 4 接地线长度 实测值 设计值 －0.0 实测值 5 接地线连接长度 6 接地线总长 7 接地型式 8 两接地线间平行距离 9 接地线方向 接地线埋设示意图（根10 据现场实际敷设情况绘图） 设计值： 设计型式： 不小于5米 尽量按等高线埋设 符合Q/GDW 1153第9.5条要求 设计值 2 接地线规格 11 接地线埋设降阻剂（降阻模块）使用情况 12 接地线电阻 13 回填土 监理意见： 设计值： 欧姆 符合Q/GDW1153第5.13要求 监理： 年 月 日
填写说明
1. 工程名称写标准全称；监理部名称写全称，与公章对应。 2. 桩号根据设计文件填写。
3. 接地线规格：填写接地线的规格不标注长度，如“φ10”。
4. 接地沟深度：根据实际地质情况和设计要求填写设计值，表述方式为“≥**”，如“≥0.6”。检查结果填写实测值，表述方式与设计值表述方式一致。
5. 接地线长度：框线填写框线总长，射线分别填写各射线长度。 6. 接地线连接长度：检查结果填写“符合规范要求”。 7. 接地线总长：为框线和射线的总长。
8. 接地型式：填写设计施工图要求的型号，如“T4”。 9. 两接地线间平行距离：检查结果填写“大于5米”。 10. 接地线方向：检查结果填写“基本按等高线埋设”。
11. 接地线埋设示意图：应根据实际埋设情况绘制，并标注框线、射线长度及接地降阻模块埋设位置。
12. 接地线埋设降阻剂使用情况： 使用降阻剂或降阻模块的填写“符合设计要求”，无降阻剂或降阻模块的画“/”。
13. 回填土：检查结果填写“符合规范要求”。
14. 监理意见：手签“符合设计及规范要求，同意隐蔽”。 15. 记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
隐蔽工程（垂直接地埋设）签证记录表
工程名称：
致 监理项目部： 标段 号基础接地线沟已经开挖完毕，接地线已经埋设，请检查。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写，监理人员现场检查签证： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 监理检查 内容 水平接地线规格 垂直接地极规格、长度、数量 水平接地体埋深 m 垂直接地孔深度 m 垂直接地孔孔径 mm 水平接地线长度 m 垂直接地体间距 垂直接地极降阻材料填充 接地线连接 标准 允许误差 设计： 设计： 岩石：≥0.3 非耕地：≥0.6 耕地：≥0.8 设计值： 设计值： －0.0 设计值 实测值 不小于 m 符合设计要求 符合Q/GDW153第9.5要求 设计值 实测值 框线 L1 检查结果 L2 L3 L4 接地体连接位置符合设计和规范要求 防腐处理 接地线间平行距离 不小于5米 接地线方向 尽量按等高线埋设 水平接地线总长 m 设计值： 接地型式 设计型式： 接地线电阻 设计值： 欧姆 接地线埋设示意16 图（根据现场实际敷设情况绘图） 17 回填土 符合Q/GDW1153第5.13要求 监理意见： 监理： 年 月 日
填 写 说 明
1. 工程名称写标准全称；监理部名称写全称，与公章对应。 2. 桩号根据设计文件填写。
3. 水平接地线规格：填写接地线的规格不标注长度，如“φ10”。
4. 垂直接地极规格、长度、数量：设计值和检查结果的表述方式为“规格ｘ长度ｘ数量”，如“φ15ｘ5000ｘ12”。
5. 水平接地体埋深：根据实际地质情况和设计要求填写设计值，表述方式为“≥**”，如“≥0.6”。检查结果填写实测值，表述方式与设计值表述方式一致。
6. 垂直接地孔深度、垂直接地孔孔径：检查结果各位置只填写一个孔深、孔径最小值。孔径栏填写方式为“φ**”。
7. 水平接地线长度：框线填写框线总长，射线分别填写各射线长度。
8. 垂直接地体间距：根据设计要求填写标准栏；检查结果填写垂直接地体间距最小的一个数据，表述方式为“大于***m”，如“大于10m”。
9. 垂直接地极降阻材料填充：检查结果填写“符合设计要求”。 10. 接地线连接：检查结果填写“符合规范要求”。
11. 接地体连接位置防腐处理：检查结果填写“符合设计和规范要求”。
12.接地线埋设示意图：应根据实际埋设情况绘制，并标注框线、射线长度及接地降阻模块、垂直接地体埋设位置。
13. 其他填写要求同前。
桩基础验槽签证记录
工程名称 施工标段 施工桩号 鉴定结论： □地质情况与设计相符，桩孔成型各部几何尺寸符合设计要求，可以进行下道工序。 □地质情况与设计不符，需要重新设计。 □桩孔成型情况不符合设计要求，需要重新处理。 单 位 签 证 人 勘察单位 项目负责人： 设计单位 项目专业负责人： 施工单位 技术负责人： 监理单位 专业监理工程师： 建设单位 项目经理： 备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 签 证 日 期 本表一式三份，由施工单位移交归档，相关单位需要保存，份数可自行增加。
填 写 说 明
1. 工程名称与建设单位要求的工程名称一致。 2. 施工桩号：与杆塔明细表中的施工图桩号一致。
3. 地质情况鉴定结论：根据验槽结论在相应的内容前“□”内画“√”。 4. 勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设单位：第一行填写相应的单位名称；相关人员签字必须亲自手签。
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