学生资助专项资金申请表

一、《郑州市二七区学生资助专项资金申请表》（以下简称《申 请表》）中填写的信息应当与事实相符。在审核过程中，一旦发 现相关信息与事实有任何不符，资助申请即被视为无效。

二、《申请表》均应用蓝色或黑色钢笔填写，字迹要清楚，不宜 涂沫或修改。如有的项目、栏目的内容较多，填写不下，可另加附 页，但需标明，并装订在一起。如某些项目没有内容填写，应注明 “无”。本人填写有困难的，可由法定监护人填写。 三、《申请表》各栏目的填写

1、“申请学段”填写“小学”、“初中”、“高中”、“职高” “中专”、“大专”或“本科”。（三加二学制要注明现就 读学段）

2、“学生姓名”填写要与户口本及身份证一致；

3、“年级班级及专业”填写学生所在的年级和班级，大中专院校 有专业方向的学生要填报所学专业；

4、“家庭成员情况”填写家庭居住的主要成员，祖父母、父母及 兄弟姐妹；

5、“家庭经济状况”要如实填写；

6、“申请政府资助的主要理由”首先选择七项条件中符合的项目 并在方块中填“√”，然后再详细说明主要理由；

7、“社区对其家庭经济状况的说明”和“办事处审核意见”必须 是户口所在的办事处或社区，本着谁经办谁负责的原则，经办人 必须认真填写相关栏目；

8、“班主任审核意见”和“学校审核意见”必须由班主任本人和 学校负责人亲自审核填写。

四、本表格为A3规格，可以在“郑州市二七区学生资助管理网（http://zizhu.eqedu.net.cn）下载，不能填写电子稿，必须 手写填报。

郑州市二七区学生资助专项资金申请表

学校名称 学生姓名 性 别 民族 近出生年月 资助学年 期两 寸免身份证号码 学 籍 号 冠照 片 入学时间 年级及专业 姓 名 年 龄 与本人关系 工作或学习单位 联系方式 家庭成员 情 况 户 籍 主 要 所在地 办事处 社区 收入来源 家 庭 经济状况 家 庭 详细住址 邮 编 家 庭 人口总数 家庭年收入（元） 人 均 年 收 入 申请二七区 政府资助的主要理由 本人保证所提交的证件是真实有效的，如果有任何弄虚作假行诚信保证 为，本人自愿无条件对此承担全部责任及后果 申请人签名： 监护人签名： 年 月 日

社 区 （村委会） 对其家庭经济状况的 说 明 经办人签名：: （公章） 年 月 日

乡（镇）办事 处民政部门审核意见 经办人签名：: （公章） 年 月 日 是否享有高校国家助学金、考取高校一次行救助等资助 学校证明人： （学校学生资助管理中心公章） 年 月 日 班 主 任 审核意见 班主任签名： 年 月 日 学 校 审核意见（注明现就读学段如：初中、大专、本科 等） 经办人签名： 校长签名： （公章） 年 月 日 二七区 资助中心 审核意见 经办人签名： 负责人签名： （公章） 年 月 日 资助金额