贵阳市劳动能力鉴定申请表

被鉴定人姓名： 联 系 电 话： 申 请人姓名： 联 系 电 话： 单 位： 申请鉴定项目：

签字确认：

（请从以下项目中选择需要申请鉴定的项目进行填写）

1.因工伤残等级或护理依赖程度的鉴定。2.停工留薪期确认的鉴定。

3.停工留薪期延长的鉴定。4.辅助器具配置的鉴定。5.旧伤复发的鉴定。6.因病丧失劳动能力程度的鉴定。7.供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定。8.其他需要委托进行的鉴定。

贵阳市劳动能力鉴定委员会 制

被鉴定人姓 名年 龄 身份证号是否在职 伤害部位或疾病名称单位地址 被鉴定人家庭地址申请鉴定主要原因及伤病情况简介： 性 别社 保 号参加工作时间工伤认定书编号事故时间邮 编联系电话邮 编联系电话 诊 断时 间近期一寸相片被鉴定人或直系亲属签名： 用人单位（或社保经办机构）意见： 年 月 日签章: 年 月 日注: 1.应由申请单位或申请人填写的项目不得空项，因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责； 2.有用人单位

3.以个人身份参保人员只需社保经办机构签章。

（以下由贵阳市劳动能力鉴定委员会组织填写） 伤情 稳， 停工留薪期 满 贵阳市劳动能力鉴定委员会专家鉴定意见 级 项护理等级: 项《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》第 条鉴定专家签名： 年 月 日劳动能力鉴定委员会结 论

力鉴定委员会结 论备 注经办人：年月 贵阳市劳动能力鉴定须知

一、申请劳动能力鉴定的用人单位、个人或其近亲属填报此表时，需用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、字迹工整、清晰；

二、申请鉴定时须提供有效身份证复印件一份，相关医疗资料等，因工申请鉴定的还须提供工伤认定结论书原件、复印件或职业病防治机构出具的职业病诊断证明书（诊断结论)。以及按要求准备的其他有关资料。 三、其他需要委托申请鉴定的需提供有效委托函原件一份；

四、鉴定时提供的相关材料由鉴定委员会留存，以后不提供借阅及复印，请提前自备一份保存；

五、因工致残或患职业病劳动功能障碍程度分为十个等级，最重的为一级，最轻为十级；

六、因病或非因工致残的劳动功能障碍程度分为达到完全丧失劳动能力或未达到完全丧失劳动能力；

七、劳动能力鉴定应客观、公正，劳动能力鉴定委员会工作人员或参加鉴定的医学卫生专家与当事人有利害关系的，应当回避；

八、因工并对鉴定结论不服的，可自收到正式结论之日起15天内向贵州省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定，省劳动能力鉴定委员会所作出的鉴定为最终鉴定；

九、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定； 十、本表由贵阳市劳动能力鉴定委员会留存。