1您家里有几个孩子 ( ) A1 B2 C3 D更多 2您平均多长时间回家一次？( )
A半年 B一年 C两年 D更长时间 3孩子在家由谁照顾 ( )
4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度 ( ) 5您对留守儿童教育现状的满意程度 ( ) A一般 B满意 C很满意 6子女是否在正规学校接受教育 ( ) A有 B没有
8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么 ( )
A费用 B城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响 C其它（具体是什么） 9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学 ( ) A前者 B后者
10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。（问答题 尊敬的老师你好：
这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对活力青苹团队的支持 一、选择
1. 你班上有留守儿童吗？（ ） A 有 B没有
2. 留守儿童的成绩如何？（ ） A 好 B 中等 C差
3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（ ） A 有 B 没有
4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（ ） A 有 B 没有
5. l你是否担心留守儿童的心理状况？（ ） A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心
6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？ ( ) A 请心理学专家 B 自己开导教育 C 联系家长 7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（ ） A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况 8.您对留守儿童教育现状满意程度？（ ） A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意
二、问答
你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议 亲爱的同学：
你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵， 就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与! 一、选择
1、你家里外出打工情况？（ ）
A 父亲外出打工 B 母亲外出打工 C 父母都去打工 2、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住 3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D从来没有 4、你父母在外打工,多久回来一次? ( )
A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上 5、平时学习上是否有困难? ( ) A 有 B 没有
6、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )
A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决 7、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( ) A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导 C客观原因 D自己本来就不行
8、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干 9、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) A 很多 B 一般 C 很少 D 没有 10、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？ ( ) A 变了 B 没变
11、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？ ( ) A很关心 B很少关心 C不关心 12、你对现在教育现状满意吗？ （ ） A 非常满意 B 比较满意 C 不满意
二、问答
相对学校提什么建议？ 尊敬的监护人：
你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵， 就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与!
一、选择
1、你监护的留守儿童家里外出打工情况？ （ ） A 父亲外出打工 B 母亲外出打工 C 父母都去打工 2、你是留守儿童的? ( )
A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人
3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D从来没有 4、他父母在外打工,多久回来一次? ( ) A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上 5、留守儿童平时学习上是否有困难? ( ) A 有 B 没有
6、如果留守儿童遇到困难,你会怎么办? ( )
A 帮忙解决 B不管，让他们自己解决， C 想管，但精力有限 7、如果孩子考试没考好,大多情况下,你会怎么办? ( ) A打骂教训 B问明原因 ，帮忙改正 C找老师，告知家长 D不管，任其发展
11、你觉得学校，社会对留守儿童的关心程度如何？ ( ) A很关心 B很少关心 C不关心 12、你对现在教育现状满意吗？ （ ） A 非常满意 B 比较满意 C 不满意
二、问答
你认为我们应为留守儿童做什么才能改变教育上的问题？
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