护 士 执 业 注 册

护 士 执 业 注 册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

1

填 表 说 明

1. 本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2. 用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3. 本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗机构填写，第7项由注册机关填写。

4. 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5. 申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6. 申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7. 申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8. 申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9. 使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

2

护士执业注册申请审核表

填表日期： 年 月 日

1.申请人情况

姓 名 出生日期 身份证号 年 考试成绩 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 通过护士执业资格证考试时间 毕业学校 所学专业 毕业时间 专业学习经历 年 月 日 学 位 学 制 学 历 健康状况

2.拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 单位电话

3.是否首次注册

是□ 否□

3

4.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 职务 参加工作时间 工作经历 现工作科室 工作类型 年 月 日

5.申请人签名：

6.拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 4

7.注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□ 护士执业证编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日

5