甲方：xx医院
乙方：xx（患者或其家属）
鉴于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。
故，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在双方代理律师的参与下，经充分友好协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 甲乙双方经协商确认以下事实：
1、根据《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准（试行）》的规定，双方确认本病例构成X级丁等医疗事故，乙方对应的伤残等级为x级。
2．在事故发生后，乙方在甲方处治疗时间为××天，另行xx手术治疗的预计住院时间为x x天，手术出院后康复时间为X×天。 3．在事故发生后，双方协商处理阶段时间为××天，参与处理的相关家属人数为×人。
4．乙方住所地×X市至××市往返差旅费为：×××元／人，乙方及家属每人按x次往返计算。 第二条 相关数据及来源：
1．××市200 x年度职工平均工资：x元； 2．××市200×年度居民平均生活费：x元。
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3、X X市城镇居民最低生活保障金：x元 以上数据来源于 市统计局。
第三条 甲方同意向乙方支付以下赔偿： 1．今后手术住院医疗费： 元； 2．误工费： 元； 3．住院伙食补助费： 元； 4．陪护费： 元； 5．残疾生活补助费： 元； 6．被抚养人生活费： 元； 7．交通费： 元； 8．住宿费： 元； 9．家属误工费： 元； 10、精神损害抚慰金： 元。 以上合计人民币：x元(大写： )。
第四条 甲方减免乙方自×年×月××日至×年X×月×日在甲方处的医疗费用。
第五条 乙方同意自行择期并选择医院进行肺段切除手术治疗，并自行承担因手术延误、取消及手术而产生的相应风险。
第六条 在本协议签订之日，甲方向乙方支付赔偿款x元(大写：x万元整)。
在乙方办理出院手续后当天，甲方一次性支付余款。
第七条 在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题
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引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第八条 本协议一式两份，双方各执一份，自双方盖章或签字之日起生效。
甲方：××医院
日期：
乙方： 日期： 3
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