患者姓名：??????性别：??年龄：岁??????????门诊号： 尊敬的患者、家属或授权委托人：? 您好！患者目前的疾病状况带留置导尿管回家可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：? 1、泌尿系统感染；2、漏尿；3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛；?5、尿管脱出；6、拔管困难；7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。? 医护人员陈述：? 1.?我已经将患者外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。? 2.?告知留置导尿管护理及观察要点如下：? （1）?每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。?（2）?尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。?（3）?保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。?（4）?为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即2~3小时放尿一次，或有尿意时才放尿。???（5）?在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。?（6）?请专业人员定期更换导尿管。?（7）?如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。? 医护人员签名?????????????????日期?????????年?????????月?????????日?????????时???????分 患者、患者家属或授权委托人意见：? 医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。? 本次导尿时间：????????年??????月??????日???????时??????分；?现留置尿管情况：尿液（）留置尿管固定良好、通畅，尿道口清洁无异味，留置尿管周围黏膜完整、无破损，导尿管与引流袋连接紧密。? 患者/??家属签名?????????????????日期?????????年?????????月?????????日