建设项目职业病危害控制效果评价项目
职业卫生专篇
一、 建设项目概况：
项目名称： 项目性质：□新建 □改建 □扩建 □技术引进 □技术改造 建设地点： （详见区域位置图）
建设内容： （详见总平面布局图）
企业性质：□国企□集体□私营□港澳台商□中外合资□外商独资
□其他企业
项目总投资： 产品名称： 设计生产能力： 占地面积： 建筑占地面积： 建筑面积： 绿化率：
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二、生产工艺及技术路线 （1） 生产工艺简图
（2）化学反应式及物料平衡关系（注：生产过程存在化学反应的需列出）：
（3）生产工艺说明（包括加工时使用的生产设备及加工过程中的温度、压力等参数控制）
（4）生产过程的机械化、自动化、密封化程度：
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三、生产过程中使用原料、辅料的名称、状态及年使用量
名称 状态 使用量 名称 状态 使用量 （状态：指固态、液态、气态，固态者请注明固态粉末、固态结晶、固态颗粒或其他（块状、片状等）
四、生产过程中可能产生的中间产物（中间体）、副产品、夹杂物或废气物等名称、状态及预计年产量 名称 状态 产生量 名称 状态 产生量 第 4 页 共 10 页
（状态：指固态、液态、气态，固态者请注明固态粉末、固态结晶、固态颗粒或其他（块状、片状等）
五、生产设备的名称、用途及采取的设备防护措施
设备名称 数量 用途 设备防护措施 备注 （设备设置情况详见生产车间设备布局图）
六、工作制度与劳动定员
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工作制度： 班制，每班工作时间 小时
劳动定员：共 人，其中行政管理人员 人、营销人员 人，生
产人员 人（各岗位/工种定员详见下表）、其他人员 人
岗位／工种 劳动定员数（人）
七、生产中产生的职业病危害因素的种类、产生的岗位、接触的人数、职工操作方式、接触时间（小时/班次）
序车间 号 1 2 3 4 5 6 7 8 工序、岗位 称 第 6 页 共 10 页
职业病危害因素名接触人数 作业接触 方式 时间 9 作业方式—指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度，可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
八、采用的职业病危害防护设施及安装部位、配备的个体防护用品
序职业病危害号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 防护设施应急设施 报警装置 名称 名称 个人防护用品 备注 发放数量 发放频率 岗位
九、职业卫生辅助用室的配置情况：
辅助用室名称 工作场所办公室 浴室 生产更衣室 卫生盥洗室 室 洗衣房 生活食堂 位置 间数 面积 设施配置情况 备注 第 7 页 共 10 页
卫生室 休息室 厕所 宿舍
十、投入的职业卫生专项经费
投资去向 投资金额 投资去向 投资金额 投资去向 职业病危害浴室 厕所 防护设施 个人职业病防更衣室 食堂 护用品 职业病危害盥洗室 休息室 因素检测 洗衣房 宿舍 健康监护 投资金额
十一、项目用水、用电、用煤（柴油、天燃气）及供热等公用工程
十二、项目建筑卫生设计
通风设计：通风方式□自然通风 □机械通风 □全面通风 □局部通风
机械通风装置名称 安装部位 第 8 页 共 10 页
安装数量 换气次数 照明设计：
照明设施名称 安装区域 安装数量 区域设计照度 其他参数设计 建筑结构设计：
建筑物名称 设计高度 设计层数 建筑物朝向 与其他建筑物间距
十三、职业卫生管理资料（可用附件）
1、职业卫生管理机构或者组织的设置（包括人员配备情况）：
2、职业卫生管理计划、目标、实施方案、管理制度（健康监护制度、
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职业病危害因素检测制度、个人职业病防护用品的发放制度、生产设施与职业病危害防护设施的检维修制度、公告栏设置情况等）制定情况：
3、职业病危害档案管理情况（主要包括审批文件、图纸、相关报告、审核意见、生产工艺技术、职业病危害因素检测评价、职业病危害防护措施、职业健康监护资料等方面资料）：
4、职业病危害事故现场应急救援预案、体系及应急救援设施（用品）：
5、产生严重职业病危害作业岗位是否设置警示标识和中文警示说明：
6、其他管理情况：
本单位承诺：以上资料的内容均真实，如有不实或隐瞒之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
委托单位确认（每页盖章）：
二○○ 年 月 日
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