姓 名 个 人 学 历 基 本 专业技术职务 情 况 执业类别 身份证号码 毕业学校 任职时间 现工作单位 个人电话 专业 执业级别 单位电话 办理 事项 □系统信息补录 □系统信息勘误 □医师资格证书勘误 备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。 本人在申请老人老办法医师资格信息勘误（补录）过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 承诺书 签名： 年 月 日 序号 材料名称 医师资格证书原件及复印件 身份证复印件 医师资格认定申请审核表原件及复印件 份数 各1份 1份 各1份 备注 信息补录的必须提供该项材料 预审 复核 递 交 材 料 审 核 1 2 3 备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。 所在单位意见 负责人签名： （单位公章） 年 月 日 主管部门意见 省级或市州卫生行政部门意见 负责人签名： （单位公章） 年 月 日 负责人签名： （单位公章） 年 月 日 注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。
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