合理用药资讯8—万古霉素剂量提示

—万古霉素用药剂量提示

导读：

万古霉素在我院应用较为广泛，但应用剂量比较单一，对于特殊病人不能够达到有效剂量，因此，临床药师建议对于颅内感染、重症感染、透析病人、老年人、儿童、肥胖、烧伤、入住ICU、肾功能损害、合用损害肾脏的药物的病人建议进行剂量的调整，推荐监测血药浓度。

一、我院万古霉素剂量的临床应用现状

临床药师对2016年5月本部万古霉素的应用情况进行了点评，共45名患者使用了万古霉素，其中，39名患者为治疗用药，6名患者为手术预防用药，全部用于颅脑手术的预防用药。

39名治疗患者中，18名患者用于颅内感染，7名患者用于败血症，11名患者用于下呼吸道感染及肺部感染，2名患者用于骨关节感染，1名患者用于腹腔感染。

这45名患者中，用药疗程超过14天的有11例病人，年龄大于70岁的有10例，小于18岁的5例，肾功能损害的有4例，所有病人的用法用量均为1g q12h或0.5g q8h/q6h，未进行剂量调整。 二、关于万古霉素剂量的调整

1、肾功能正常患者的剂量

万古霉素常规推荐剂量是每天2 g，每12 h给1 g，可按年龄、体重、病情严重程度适量增减。根据2011年美国感染病协会MRSA指南推荐，万古霉素给药剂量为每次15～20mg／kg(依据实际体重计算)，每8～12h给药1次。单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过

4g。高剂量给药时应监测肾功能和血药浓度。为降低相关不良反应(如红人综合征、低血压等)，万古霉素的输注速率应维持在10～15mg／min(1000mg输注时间应>1h)。如因输注过快或剂量过大出现红人综合征，或发生过敏反应时的风险较高，可延长输注时间至2h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药。肥胖患者因需要剂量更大，输注时间应维持在2～3h。建议万古霉素血药谷浓度应保持在10mg／L以上；对于MRSA引起的复杂感染及重症感染患者，建议将万古霉素血药谷浓度维持在15～20mg／L。

对于重症感染患者，首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到理想的血药谷浓度，并有效治疗疾病。适用人群：重症感染(如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等)患者。负荷剂量：25～30mg／kg(依据实际体质量计算)。

对于颅内感染的病人，万古霉素常规剂量静脉给药，在血脑屏障存在炎性反应时，其脑脊液浓度为6.4～11.1 mg／L时，可达到有效的治疗浓度。少数情况全身治疗效果不佳时可予万古霉素5～20mg，每日1次脑室给药。如单用效果不佳，可联合治疗。在常规治疗剂量无效的情况下，可以考虑连续、大剂量地静脉持续应用万古霉素，即初始剂量15mg／kg，之后以50～60mg/kg/d持续静脉滴注。

2、特殊人群的给药剂量

对于接受高通量血液透析的感染患者、儿科重症感染患者等特殊人群，推荐负荷剂量为20～25mg／kg(依据实际体质量计算)，并应根据实际情况作相应调整。

肾功能减退患者在使用万古霉素前需评估肾功能，并根据肾功能调整给药剂量，见表1。

表1肾功能减退时建议的万古霉素剂量及给药时间 肌酐清除率（ml/min） 剂量（mg） 间隔时间（h） ＜20 500 48 20~ 500 24 30~ 750 24 40~ 500 12 55~ 750 12 75~ 1000 12 90~110 1250 12 ＞110 1000 8 1500 12 在新生儿、儿童ICU患者、肥胖者、重症患者等人群中的研究均证实，对于部分患者(34％～78％)而言，沿用的万古霉素剂量无法使其达到指南推荐的理想血药谷浓度(10～20mg／L)，提示在这些人群中，需要调整剂量。英国抗微生物化疗学会(BSAC)进行了一项剂量调整研究，并证实按照表1所推荐的万古霉素剂量，可有71％的患者万古霉素血药浓度维持在10～20 mg／L之间，而沿用的万古霉素剂量仅22％达到该浓度，曲线下面积(AUC)／MIC比值≥400的患者比例也显著升至87％。

高通量血液透析能清除约30％的万古霉素，给药剂量为负荷剂量15～20mg／kg，每次透析结束后给予500mg维持剂量。

连续12 h持续静脉-静脉血液透析可以清除55％，给药剂量为15～20mg／kg，每24h追加500mg或每48h追加1500mg维持。

3、维持剂量的调整

近年来国际上所有的指南和共识均建议万古霉素血药谷浓度应

保持在10mg／L以上；对于MRSA引起的复杂及重症感染(如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等)，建议将万古霉素血药谷浓度维持在15～20mg／L。

美国感染病协会和美国医院药师学会仅对以下人群推荐进行血药谷浓度监测：①应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15～20mg／L，并且推荐疗程较长的患者；②肾功能减退、老年患者、新生儿等特殊群体；③联合使用其他耳、肾不良反应药物的患者。

儿童患者推荐万古霉素的治疗剂量是15mg／kg，每6 h 1次，推荐监测血药浓度。老年患者（65岁以上）应权衡利弊，推荐监测血药浓度。

2016年最新出版的万古霉素TDM指南中指出：对于联合应用其他肾毒性药物、入住ICU、烧伤、肥胖、肾功损害、老年患者、合并肾脏疾病的患者，应当监测万古霉素血药浓度。

对于大部分肾功能正常患者而言，当MIC≤1mg／L时，给予万古霉素15～20mg／kg每8～12 h 1次，可达到理想的血药谷浓度并获得较好治疗效果；1mg／L三、临床药师建议

人群 正常 万古霉素剂量调整建议 首日 第三日 1g q12h 有药敏MIC<1同无药敏 0.5g q6h MIC＞1反应不好应换药 无药敏反应不好可按公斤体重给药 1g q12h 反应不好三选一： 0.5g q6h 1、5～20 mg，每日1次脑室给药； 2、联合用药 颅内感染 高通量血液透析 持续静脉-静脉血液透析 肥胖（BMI＞30） 儿童 老年人 烧伤 合并应用损害肾脏的药物 重症感染(如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等)患者 入住ICU 3、15mg/kg后50-60mg/kg/d泵入 负荷15-20mg/kg，反应不好监测血药浓度 透析后给500mg 每24 h追加500 反应不好监测血药浓度 mg或每48 h追加1500 mg维持 15-20mg/kg 监测血药浓度： q8-12h，输注时间1、肾功正常第三天采血 2-3h 2、肾功异常第四天采血 15mg/kg q6h 监测血药浓度 1、肾功正常第三天采血 2、肾功异常第四天采血 15-20mg/kg 监测血药浓度 q8-12h，尽量按照1、肾功正常第三天采血 低剂量 2、肾功异常第四天采血 15-20mg/kg 监测血药浓度 q8-12h 1、肾功正常第三天采血 2、肾功异常第四天采血 15-20mg/kg 监测血药浓度 q8-12h，尽量避1、肾功正常第三天采血 免，按照低剂量给 2、肾功异常第四天采血 负合剂量：有药敏MIC<1同无药敏 25-30mg/kg MIC＞1反应不好应换药 维持剂量：无药敏反应不好可监测血药浓度或者考虑15-20mg/kg 换药 参照以上病人 监测血药浓度 1、肾功正常第三天采血 2、肾功异常第四天采血 参考文献：

[1]万古霉素临床应用剂量专家组,万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志[J],2012,30(11):641-646.

[2]Ye ZK,Chen YL,Chen k,et al.Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin:a Guideline of the Division of Therapeutic Drug Monitoring,ChinesePhatmacological Society. J Antimicrob Chemother. 2016 Jul 11. pii: dkw254.