市混凝土、砂浆见证取样检测委托单
委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHWT/001-2012
工程名称 委 委托单位 托 监理单位 信 施工单位 息 材料供应商 1 2 样3 检 品测 信4 息 强度等级 取样数量代表批量 （组） (盖章) 成型 日期 工程编码 联系人签名/ 见证员签名/ 取样员签名/ 联系人/ 要求检测龄期 养护方法 日期 （d） 取样部位 / / / / 见证员 复核 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 委托日期 检测后的样品处理： □异议期满后取回 □委托检测机构自行处理 填表说明 1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责； 2、\"编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201*-***，其中：201*中*表示年度的尾号；***为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201*-***，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方\"编号”规则同； 3、\"表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。 4、委托方填写\"委托信息”栏容（其中\"见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）； 5、委托方填写\"检测容”栏中\"生产厂家、供应商名称、地址、”、\"检测项目”及\"检测及评定依据”四项容；取样员填写\"样品名称”、\"样品来源”、\" 取样数量”、\" 代表数量”及\"取样部位”五项容；见证员填写\"复核”项容； 6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写\"见证意见”、\"送样意见”及\"收样意见”； 7、在□中打√，表示选择该□后的容； 8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。 9、委托方凭本委托单索取报告； 10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理； 11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报： 报告领取方式：□自取□邮寄□ 预拌混凝土（砂浆）供应商名称、地址、 容 5 6 □ 砼抗压 □100×100×100 □150×150×150 检测 □ 砼抗折 □400×100×100 □550×150×150 项目 □砼抗水渗 □φ175×φ185×150 □砂浆抗压 □70.7×70.7×70.7 □GB50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 检测及评□GB50082-2002《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 定依据 □JGJ/T 70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法》 见 证 意 见 见证员签名 日期 年 月 日 送 样 意 见 取样员签名 日期 年 月 日 收 样 意 见 见证员 见证员签名 见证记录 委托容填写 样品外观状态 样品封样、标识 评审意见 与备案见证员□一致 □不一致 与委托信息栏□一致 □不一致 □符合 □不符合 □完整 □不完整 □符合检测依据要求 □样品异常状态 □符合 □不符合 □样品符合检测要求 □需要说明 本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注\"取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签备注 名，承担责任。否则，收样员不得签收。 收样员签名 日期 年 月 日 本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。 本委托单留存单位： □委托单位 □施工单位 □监理单位 □检测机构 □材料供应商
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市钢筋原材见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/002-2012
工程名称 委 委托单位 托 监理单位 信 施工单位 息 材料供应商 1 2 样3 品检 信4 测 息 品种规格 取样 数量 代表 数量 (盖章) 质保书编号 炉批号 工程编码 联系人签名/ 见证员签名/ 取样员签名/ 联系人/ 使用部位 / / / / 见证员 复核 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 生产厂家名称 委托日期 检测后的样品处理： □异议期满后取回 □委托检测机构自行处理 填表说明 1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责； 2、\"编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201*-***，其中：201*中*表示年度的尾号；***为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201*-***，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方\"编号”规则同； 3、\"表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。 4、委托方填写\"委托信息”栏容（其中\"见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）； 5、委托方填写\"检测容”栏中\"生产厂家、供应商名称、地址、”、\"检测项目”及\"检测及评定依据”四项容；取样员填写\"样品名称”、\"样品来源”、\" 取样数量”、\" 代表数量”及\"取样部位”五项容；见证员填写\"复核”项容； 6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写\"见证意见”、\"送样意见”及\"收样意见”； 报告领取方式：□自取□邮寄□ 供应商名称、地址、 容 5 6 □拉伸 □弯曲 □剪切 检测 □尺寸偏差 □重量偏差 项目 □反复弯曲 □复检 见证员签名 日期 年 月 日 检测及评定 依据 □GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢 第1部分：热轧光圆钢筋 □GB13788-2008冷轧带肋钢筋 7、在□中打√，表示选择该□后的容； □GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢 第2部分：热轧带肋钢筋 □JGJ95-2011冷轧带肋钢筋混凝土结构技术规程 8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。 □GB50204-2002（2011年版）混凝土结构工程施工质量验收规 □JGJ19-2010冷拔低碳钢丝应用技术规程 9、委托方凭本委托单索取报告； □JG190-2006冷轧扭钢筋 □GB1499.3-2010钢筋混凝土用钢 第3部分：钢筋焊接网 10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间□JGJ115-2006冷轧扭钢筋混凝土构件技术规程 □GB13014-1991钢筋混凝土用余热处理钢筋 □ 后七日取回。否则，由检测机构自行处理； 见 证 意 见 送 样 意 见 取样员签名 日期 年 月 日 见证员 与备案见证员□一致 □不一致 见证员签名 与委托信息栏□一致 □不一致 见证记录 □符合 □不符合 收 委托容填写 □完整 □不完整 样 意 样品外观状态 □符合检测依据要求 □样品异常状态 见 样品封样、标识 □符合 □不符合 评审意见 □样品符合检测要求 □需要说明 11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：************ 备注 本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注\"取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
收样员签名 日期 年 月 日 本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。 本委托单留存单位： □委托单位 □施工单位 □监理单位 □检测机构 □材料供应商
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市钢筋焊接、机械连接见证取样检测委托单
委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHWT/003-2012
工程名称 委 委托单位 托 监理单位 信 施工单位 息 材料供应商 1 2 样3 品检 信4 测 息 品种规格 取样数量 代表数量 (盖章) 接头方式 工程编码 联系人签名/ 见证员签名/ 取样员签名/ 联系人/ 接头等级 母材质保书编号 使用部位 / / / / 见证员 复核 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 委托日期 检测后的样品处理： □异议期满后取回 □委托检测机构自行处理 填表说明 1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责； 2、\"编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201*-***，其中：201*中*表示年度的尾号；***为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201*-***，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方\"编号”规则同； 3、\"表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。 4、委托方填写\"委托信息”栏容（其中\"见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）； 5、委托方填写\"检测容”栏中\"生产厂家、供应商名称、地址、”、\"检测项目”及\"检测及评定依据”四项容；取样员填写\"样品名称”、\"样品来源”、\" 取样数量”、\" 代表数量”及\"取样部位”五项容；见证员填写\"复核”项容； 6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写\"见证意见”、\"送样意见”及\"收样意见”； 7、在□中打√，表示选择该□后的容； 8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。 9、委托方凭本委托单索取报告； 10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理； 11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：************ 报告领取方式：□自取□邮寄□ 母材生产厂家名称 容 5 6 □拉伸 □弯曲 □剪切 检测 □抗拉强度 □单向拉伸 项目 □ 见证员签名 日期 年 月 日 □JGJ18-2012钢筋焊接及验收规程 检测及评定 □JGJ107-2010钢筋机械连接技术规程 依据 □ 见证员 与备案见证员□一致 □不一致 见证员签名 与委托信息栏□一致 □不一致 见证记录 □符合 □不符合 收 委托容填写 □完整 □不完整 样 意 样品外观状态 □符合检测依据要求 □样品异常状态 见 样品封样、标识 □符合 □不符合 评审意见 □样品符合检测要求 □需要说明 见 证 意 见 送 样 意 见 取样员签名 日期 年 月 日 本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注\"取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规备注 定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
收样员签名 日期 年 月 日 本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。 本委托单留存单位： □委托单位 □施工单位 □监理单位 □检测机构 □材料供应商
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市水泥、水泥基防水材料、矿渣粉、 粉煤灰见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/011-2012
工程名称 委 委托单位 托 监理单位 信 施工单位 息 材料供应商 1 2 样3 品检 信4 测 息 样品名称 (盖章) 工程编码 联系人签名/ 见证员签名/ 取样员签名/ 联系人/ 使用部位 见证员 复核 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 / / / / 生产厂家名称 委托日期 检测后的样品处理： □异议期满后取回 □委托检测机构自行处理 填表说明 1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责； 2、\"编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201*-***，其中201*中*表示年度的尾号；***为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201*-***，其中□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方\"编号”规则同； 3、\"表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。 4、委托方填写\"委托信息”栏容（其中\"见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）； 5、委托方填写\"检测容”栏中\"生产厂家、供应商名称、地址、”、\"检测项目”及\"检测及评定依据”四项容；取样员填写\"样品名称”、\"样品来源”、\" 取样数量”、\" 代表数量”及\"取样部位”五项容；见证员填写\"复核”项容； 6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写\"见证意见”、\"送样意见”及\"收样意见”； 7、在□中打√，表示选择该□后的容； 8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。 9、委托方凭本委托单索取报告； 10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理； 11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：************ 报告领取方式：□自取□邮寄□ 供应商名称、地址、 取样数量 代表数量 水灰比 品种等级 出厂日期 质保书编号 容 5 6 □标准稠度用水量 □凝结时间 □安定性 □强度（活性指数） □比表面积 □密度 □胶砂流动度 □细度 检测 □烧失量 □含水量 □氯离子 □游离氧化钙 项目 □碱含量 □三氧化硫 □抗渗压力 □水泥白度 □第二次抗渗压力 □渗透压力比 □湿基面粘结强度□需水量（流动度）比 见证员签名 日期 年 月 日 □通用硅酸盐水泥GB175-2007 □用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣GB/T18046-2008 检测及评定□用于水泥和混凝土中的粉煤灰GB/T1596-2005 依据 □白色硅酸盐水泥GB/T2015-2005 □水泥基渗透结晶性防水材料GB18445-2001 见 证 意 见 送 样 意 见 取样员签名 日期 年 月 日 收 样 意 见 见证员 与备案见证员□一致 □不一致 见证员签名 与委托信息栏□一致 □不一致 见证记录 □符合 □不符合 本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。 本委托单留存单位： □委托单位 □施工单位 □监理单位 □检测机构 □材料供应商 委托容填写 □完整 □不完整 样品外观状态 □符合检测依据要求 □样品异常状态 样品封样、标识 □符合 □不符合 评审意见 □样品符合检测要求 □需要说明 本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注\"取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规备注 定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。 收样员签名 日期 年 月 日
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市砂、石见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/012-2012
工程名称 委 委托单位 托 监理单位 信 施工单位 息 材料供应商 1 2 样3 品检 信4 息 样品名称 (盖章) 取样数量 代表数量 品种等级 材料产地 工程编码 联系人签名/ 见证员签名/ 取样员签名/ 联系人/ 使用部位 / / / / 见证员复核 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 委托日期 检测后的样品处理： □异议期满后取回 □委托检测机构自行处理 填表说明 1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责； 2、\"编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201*-***，其中：201*中*表示年度的尾号；***为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201*-***，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方\"编号”规则同； 3、\"表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。 4、委托方填写\"委托信息”栏容（其中\"见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）； 5、委托方填写\"检测容”栏中\"生产厂家、供应商名称、地址、”、\"检测项目”及\"检测及评定依据”四项容；取样员填写\"样品名称”、\"样品来源”、\" 取样数量”、\" 代表数量”及\"取样部位”五项容；见证员填写\"复核”项容； 6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写\"见证意见”、\"送样意见”及\"收样意见”； 7、在□中打√，表示选择该□后的容； 8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。 9、委托方凭本委托单索取报告； 10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理； 11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：************ 报告领取方式：□自取□邮寄□ 供应商名称、地址、 测 容 5 6 □筛分析 □表观密度 □含泥量 □坚固性 □泥块含量 □含水率 □氯离子含量 □吸水率 检测 □压碎指标 □针、片状含量 □贝壳含量 □石粉含量 项目 □岩石抗压强度 □云母含量 □轻物质含量 □有机物含量 □人工砂压碎值指标 □紧密密度和堆积密度 □硫化物及硫酸盐含量 □碱活性 □ 见证员签名 日期 年 月 日 □普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-2006 检测及评定 □建设用砂GB/T14684-2011 依据 □建设用卵石、碎石GB/T14685-2011 □ 见 证 意 见 送 样 意 见 取样员签名 日期 年 月 日 收 样 意 见 见证员 见证员签名 见证记录 委托容填写 与备案见证员□一致 □不一致 与委托信息栏□一致 □不一致 □符合 □不符合 □完整 □不完整 样品外观状态 □符合检测依据要求 □样品异常状态 样品封样、标识 □符合 □不符合 评审意见 □样品符合检测要求 □需要说明 备注 本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注\"取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
收样员签名 日期 年 月 日 本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。 本委托单留存单位： □委托单位 □施工单位 □监理单位 □检测机构 □材料供应商
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市砖、砌块见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/016-2012
工程名称 委 委托单位 托 监理单位 信 施工单位 息 材料供应商 1 2 样3 品检 信4 息 样品名称 取样数量 代表数量 (盖章) 规格型号 强度等级 工程编码 联系人签名/ 见证员签名/ 取样员签名/ 联系人/ 取样部位 / / / / 复核 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 委托日期 检测后的样品处理： □异议期满后取回 □委托检测机构自行处理 填表说明 1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责； 2、\"编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201*-***，其中；201*中*表示年度的尾号；***为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201*-***，其中；□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方\"编号”规则同； 3、\"表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。 4、委托方填写\"委托信息”栏容（其中\"见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）； 5、委托方填写\"检测容”栏中\"生产厂家、供应商名称、地址、”、\"检测项目”及\"检测及评定依据”四项容；取样员填写\"样品名称”、\"样品来源”、\" 取样数量”、\" 代表数量”及\"取样部位”五项容；见证员填写\"复核”项容； 6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写\"见证意见”、\"送样意见”及\"收样意见”； 7、在□中打√，表示选择该□后的容； 8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。 9、委托方凭本委托单索取报告； 10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理； 11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：************ 报告领取方式：□自取□邮寄□ 生产厂家名称、地址、 测 容 5 6 □抗压强度 □抗折强度 □密 度 检测 □空心率 □外观质量 □尺寸偏差 项目 □吸水率、饱和系数 □ □粉煤灰小型空心砌块JC862-2000 □烧结普通砖GB/T5101-2003 检测及评□烧结多孔砖GB13544-2000 定依据 □普通砼小型空心砌块GB8239-2002 □炉渣砖JC/T525-2007 □砼实心砖GB/T21144-2007 □蒸压灰砂多空砖JC/T637-2009 □砼多孔砖JC943-2004 □蒸压加气砼砌块GB/T11968-2008 □轻集料砼小型空心砌块GB/T15229-2002 □粉煤灰砖JC239-2001 □蒸压灰砂砖CB11945-1999 与备案见证员□一致 □不一致 见证员签名 日期 年 月 日 见 证 意 见 送 样 意 见 取样员签名 日期 年 月 日 收 样 意 见 见证员 见证员签名 与委托信息栏□一致 □不一致 见证记录 □符合 □不符合 委托容填写 □完整 □不完整 样品外观状态 □符合检测依据要求 □样品异常状态 样品封样、标识 □符合- □不符合 评审意见 □样品符合检测要求 □需要说明 备注 本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注\"取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。 收样员签名 日期 年 月 日 本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。 本委托单留存单位： □委托单位 □施工单位 □监理单位 □检测机构 □材料供应商
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市土工材料见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/017-2012
工程名称 委 委托单位 托 监理单位 信 施工单位 息 材料供应商 1 2 样3 品检 信4 测 息 样品名称 强度等级 (盖章) 取样数量 工程编码 联系人签名/ 见证员签名/ 取样员签名/ 联系人/ 最大干密度 最佳含水率 压实系数 / / / / 委托日期 检测后的样品处理： □异议期满后取回 □委托检测机构自行处理 填表说明 1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责； 2、\"编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201*-***，其中：201*中*表示年度的尾号；***为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；报告领取方式：□自取□邮寄□ 取样部位、桩号 复核 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201*-***，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方\"编号”规则同； 3、\"表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。 4、委托方填写\"委托信息”栏容（其中\"见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）； 5、委托方填写\"检测容”栏中\"生产厂家、供应商名称、地址、”、\"检测项目”及\"检测及评定依据”四项容；取样员填写\"样品名称”、\"样品来源”、\" 取样数量”、\" 代表数量”及\"取样部位”五项容；见证员填写\"复核”项容； 6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写\"见证意见”、\"送样意见”及\"收样意见”； 7、在□中打√，表示选择该□后的容； 8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。 9、委托方凭本委托单索取报告； 10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理； 11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：************ 容 5 6 □抗压强度 □标准曲线 □标准曲线 检测 □灰剂量百分含量 □最大干密度 □最佳含水量 项目 □ 见证员签名 日期 年 月 日 □公路工程无机结合料稳定材料试验规程 JTG E51-2009 □土工试验方法标准GB/T 50123-1999 检测及评□公路土工试验规程JTG E40-2007 定依据 □城镇道路工程施工与质量验收规 CJJ-1-2008 □ 见 证 意 见 送 样 意 见 取样员签名 日期 年 月 日 收 样 意 见 见证员 见证员签名 见证记录 委托容填写 与备案见证员□一致 □不一致 与委托信息栏□一致 □不一致 □符合 □不符合 □完整 □不完整 样品外观状态 □符合检测依据要求 □样品异常状态 样品封样、标识 □符合- □不符合 评审意见 □样品符合检测要求 □需要说明 本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注\"取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8备注 条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。 收样员签名 日期 年 月 日 本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。 本委托单留存单位： □委托单位 □施工单位 □监理单位 □检测机构 □材料供应商
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市原材见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/002-2012
工程名称 委 委托单位 托 监理单位 信 施工单位 息 材料供应商 1 2 样3 品检 信4 测 息 品种规格 取样 数量 代表 数量 (盖章) 使用部位 工程编码 联系人签名/ 见证员签名/ 取样员签名/ 联系人/ 生产厂家名称 / / / / 见证员复核 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 委托日期 检测后的样品处理： □异议期满后取回 □委托检测机构自行处理 填表说明 1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责； 2、\"编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201*-***，其中：201*中*表示年度的尾号；***为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201*-***，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方\"编号”规则同； 3、\"表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。 4、委托方填写\"委托信息”栏容（其中\"见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）； 5、委托方填写\"检测容”栏中\"生产厂家、供应商名称、地址、”、\"检测项目”及\"检测及评定依据”四项容；取样员填写\"样品名称”、\"样品来源”、\" 取样数量”、\" 代表数量”及\"取样部位”五项容；见证员填写\"复核”项容； 6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写\"见证意见”、\"送样意见”及\"收样意见”； 7、在□中打√，表示选择该□后的容； 8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。 报告领取方式：□自取□邮寄□ 供应商名称、地址、 容 5 6 检测 项目 见证员签名 日期 年 月 日 检测及评定 依据 9、委托方凭本委托单索取报告； 10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理； 见 证 意 见 送 样 意 见 取样员签名 日期 年 月 日 见证员 与备案见证员□一致 □不一致 见证员签名 与委托信息栏□一致 □不一致 见证记录 □符合 □不符合 收 委托容填写 □完整 □不完整 样 意 样品外观状态 □符合检测依据要求 □样品异常状态 见 样品封样、标识 □符合 □不符合 评审意见 □样品符合检测要求 □需要说明 11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：************ 备注 本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注\"取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
收样员签名 日期 年 月 日 本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。 本委托单留存单位： □委托单位 □施工单位 □监理单位 □检测机构 □材料供应商
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