赵志强：阿替普酶５０ ｍｇ静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效观察２０１３年第２３卷第４期 高、无抗原性的特点 Ｊ。尿激酶对纤维蛋白无选择 性，半衰期约为２０ ｍｉｎ，对整个凝血系统各环节也有系 ［参考文献］ ［１］Ｅａｇｌｅ ＫＡ，Ｎａｌｌａｍｏｔｈｕ ＢＫ，Ｍｅｈｔａ ＲＨ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ Ａｃｕｔｅ Ｒｅｐｅｒ－ 统性作用。尿激酶可增加纤溶酶活性，降低血循环中 的未结合型纤溶酶原和与纤维蛋白结合的纤溶酶原， ｆｕｓｉｏｎ Ｔｈｅｒａｐｙｆｏｒ ＳＴＥＭＩｆｒｏｍ１９９９ｔｏ２００６［Ｊ］．ＥｕｒＨｅａｒｔ Ｊ，２００８， ２９：６０９－６１７． ［２］ 中华心血管病杂志编委会．急性心肌梗塞静脉溶栓治疗参考方 可能出现严重的出血危险。本研究表明，阿替普酶的 案［Ｊ］．中华心血管病杂志，１９９６，２４（５）：３２８． 血管溶通率８８．８％明显高于尿激酶６０．０％。轻度出血 ［３］ 中国医师协会心血管内科医师分会，中国老年学会心脑血管病专 率在阿替普酶组为１．３％，尿激酶组为５．７％，由于尿激 业委员会，中国医师协会循证医学专业委员会．急性ｓＴ段抬高 酶对纤维蛋白无选择性，而阿替普酶对纤维蛋白有选 心肌梗死溶栓治疗中国专家共识（２００９年版）．心血管疾病防治 择性，所以溶栓效力强、速度快、出血风险小。总之阿 指南和共识２００９分册［Ｓ］．２００９． ［４］ Ｇｒｕｐｐｏ ｈａｌｉａｎｏ ｐｅｒ ｌｏ Ｓｔｕｄｉｏ ｄｅｌｌａ Ｓｔｒｅｐｔｏｃｈｉｎａｓｉ ｎｅｌｌ’Ｉｎｆａｒｔｏ Ｍｉｏ— 替普酶与尿激酶相比，血管溶通率高，作用时间短，不 ｃａｒｄｉｃｏ（ＧＩＳＳＩ）．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 良反应少，可以尽快开通梗死血管，减少心肌坏死的范 ｉｎ Ａｃｕｔｅ Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ１［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９８６，１：３９７－４０２． 围，改善心功能，是Ｉ临床上尤其是无急诊ＰＣＩ治疗条件 本文编辑：因原原 的医院治疗急性心肌梗死的首选方法。 超声冲洗对感染根管治疗的效果评价 牛云平 （山西大医院，山西太原０３０００６） ［摘要］ 目的：评价超声根管冲洗在根管治疗中的效果。方法：将１４８例根管感染患者的１７０颗患牙随机分 为试验组（超声冲洗组）和对照组（注射器冲洗组），比较两组在根管预备后的疼痛情况和侧支根管充填情况。结 果：试验组根管预备后疼痛反应率低于对照组，侧支根管充填率高于对照组（均Ｐ＜０．０５）。结论：超声冲洗可有 效清洁根管，降低术后疼痛反应率，提高根管充填质量。 ［关键词］ 根管预备；根管冲洗；疼痛；根管充填；侧支根管 ［中图分类号］ Ｒ７８１．３３ ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １６７１－０１２６（２０１３）０４－０００３－０３ Ｅｆｉｆｃａｃｙ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ Ｉｒｒｉｇａｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｉｎｆｅｃｔｅｄ Ｒｏｏｔ Ｃａｎａｌｓ ＮＩＵ Ｙｕｎｐｉｎｇ （Ｓｈａｎｘｉ Ｇｒａｎｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔａｉｙｕａｎ ０３００２０，Ｓｈａｎｘｉ，Ｃｈｉｎａ） ［ＡＢＳＴＲＡＣＴ］ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｉｆｃａｃｙ ｏｆ ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ ｉｒｒｉｇａｔｉｏｎ ｉｎ ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１７０ ｔｅｅｔｈ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ ｆｒｏｍ １４８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ，ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ（ｕｌ— ｔｒａｓｏｎｌ‘ｃ １‘ｏｒ‘ｇａｔ‘ｉｏｎ ｇｒｏｕｐ）ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（ｓｙｒｉｎｇｅ ｌａｖａｇｅ ｇｒｏｕｐ）．Ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｉｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ａｆｔｅｒ ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ ｆｉｌｌｉｎｇ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ ｐａｉｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ａｆｔｅｒ ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５），ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ ｌｌ。 ｉｎｇ ｒａｔｅ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉ￣ｉｇａｔｉｏｎ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｃｌｅａｎ ｔｈｅ ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ，ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｐｏｓｔ— ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｒａｔｅ，ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ ｆｉｌｌｉｎｇ． ［ＫＥＹＷＯＲＤＳ］ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ；ｅｎｄｏｄｏｎｔｉｃ ｉ￣ｉｇａｔｉｏｎ；ｐａｉｎ；ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ ｉｆｌｌｉｎｇ；ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｒｏｏｔ ｃａｎａｌ ［作者简介］牛云平，女，副主任医师，从事口腔内科临床工作 ・３・ 山硒职互压亏院亏提 ２０１３年第２３卷第４期 目前治疗牙髓病和根尖周病的最有效方法是根管 治疗，其成功的首要条件就是彻底清除根管内的感染 源…。现代根管治疗技术主要是依赖机械预备、化学 预备再加上机械冲洗的方法去除根管内容物和感染 物。但是尽管如此，根管系统中仍会有少量物质遗留 下来，成为术后疼痛、感染或根充不满的原因。超声根 管冲洗可有效地提高根管清理的效果 Ｊ。本研究就 是用两种方法冲洗根管，在根管预备１周后复诊时询 问患者术后疼痛反应情况并记录，在根充后通过ｘ线 片观察侧支根管充填率，比较两种冲洗方法的效果。 ｌ资料与方法 １．１ 一般资料 选择山西大医院２０１０年５月至２０１３年６月因牙 髓炎或根尖周炎须做根管治疗的患者１４８例共１７０颗 患牙。１７０颗患牙中前牙２５颗，前磨牙４７颗，磨牙９８ 颗。将１４８例患者１７０颗患牙随机分为试验组（超声 根管冲洗组）和对照组（注射器冲洗组），其中试验组 ７６例９３颗患牙，对照组７２例７７颗患牙，两组患牙在 疾病表现和牙位分布方面无明显差异（Ｐ＞０．０５）。 １．２ 治疗方法 对照组：常规去净腐质，开髓，揭髓室顶，去冠髓， 拔根髓，用根管长度测量仪或诊断丝法确定根管工作 长度，用ｌ５号挫挫通根管，使用Ｐｒｏｔａｐｅｒ机用ＮｉＴｉ旋 转器械，采用冠向下预备法（ｃｒｏｗｎ．ｄｏｗｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ）预 备根管，常规预备至Ｆ ，较粗大根管则预备至Ｆ，，每根 挫针预备时均要蘸取乙二胺四乙酸（ＥＤＴＡ）以帮助溶 解、润滑根管壁，每次更换扩锉针前每个根管均用注射 器抽取２％次氯酸钠２ ｍＬ进行根管冲洗。试验组：除 进行完上述步骤外，最后用ＥＭＳ超声波洁治根管治疗 两用机对根管进行超声冲洗。方法是：选择较细的与 冲洗根管相匹配的超声根管锉放人距工作长度２～ ３ ｍｍ的位置，设定超声振动功率为中档，开启超声冲 洗，每次根管冲洗时间为２～３ ｍｉｎ，冲洗液为纯净水， 冲洗中挫针在根管中做环形运动，不与根管壁接触以 免断针。最后，棉捻或吸潮纸尖擦干根管，根管内封氢 氧化钙糊剂，暂时封闭髓腔。１周后复诊，询问患者术 后１周内疼痛情况，同时做相应检查并记录。无症状 者采用热牙胶垂直加压技术完成根管充填，并在根充 中和根充后拍摄Ｘ线片观察根充效果。 １．３评价标准 询问了解根管预备后１周内患者的疼痛情况，复 诊时做相应的检查。疼痛（一）：无不适主诉，根尖区 ・ ・ 无红肿，叩诊（一）；疼痛（＋）：患者在１周观察期内自 觉曾有一段时间疼痛不适或持续疼痛，复诊时叩诊 （一）～（＋＋＋）。 根据根管充填后ｘ线片结果观察充填的侧支根 管并记录，计算侧支根管充填率。 １．４统计学方法 采用ＳＰＳＳ１７．０统计学软件进行分析。采用Ｘ 检 验，Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 两组术后疼痛反应发生率比较 两组术后疼痛反应的发生率见表１。试验组与对 照组疼痛反应的发生率比较，差异有统计学意义 （ｘ ＝７．９７８，Ｐ＝０．００７）。试验组术后疼痛反应发生率 明显低于对照组。 表１ 两组术后疼痛反应发生率的比较 颗 Ｔａｂｌｅ １ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｈｔｅ Ｐａｉｎ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ ａｆｔｅｒ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ Ｔｗｏ Ｇｒｏｕｐｓ ｔｏｏｔｈ ２．２ 两组侧支根管的充填率比较 两组侧支根管的充填率见表２。试验组与对照组 侧支根管的充填率比较，差异有统计学意义（ｘ ＝ ４．９７４，Ｐ＝０．０３５）。试验组侧支根管的充填率明显高 于对照组。 表２两组侧支根管充填率的比较 颗 Ｔａｂｌｅ ２ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ Ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ Ｒｏｏｔ Ｃａｎａｌ Ｆｉｌｌｉｎｇ Ｒａｔｅ ｉｎ Ｔｗｏ Ｇｒｏｕｐｓ ｔｏｏｔｈ ３讨论 在根管治疗期间，根尖周围组织的急性炎症是引 起患牙术后疼痛的重要原因，而引起炎症往往与根管 内残留的细菌、根管预备时产生的牙本质碎屑被推出 根尖孔；根管预备时器械和冲洗液对根尖造成的机械、 化学损伤等因素有关。本试验中对照组尽管已经采用 了目前国内广泛推荐的的根管预备技术，采用２％次氯 酸钠冲洗根管，但从结果来看其效果与配合超声根管 牛云平：超声冲洗对感染根管治疗的效果评价２０１３年第２３卷第４期 冲洗的试验组仍有差别，差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。 由于根管系统的复杂性，如存在管间峡区、网状根 管、侧支根管和副根管等，单纯的根管器械预备难以达 到理想的清洁效果。因此，为了使根管环境处于清洁 状态，根管冲洗成为根管治疗成功的关键环节之一。 根管冲洗的目的：ａ）去除根管内容物，如同外科感染 伤口的清创一样直接清除感染物质；ｂ）溶解坏死组 织；ｃ）破坏和杀灭病原微生物；ｄ）润滑根管壁，辅助 根管器械的预备，防止器械折断和根管堵塞；ｅ）去除 玷污层¨ 。根管预备过程中，坏死组织、牙本质碎屑、 微生物混合黏附在根管壁上形成玷污层，它使存在于 副根管、侧支根管及牙本质小管内的感染物质难以清 除，影响根管充填材料的密封和感染的控制。因此，去 除玷污层也成为理想根管冲洗的目标之一。次氯酸钠 是目前临床应用最广泛的根管冲洗剂，该溶液具有溶 解坏死组织和根管玷污层中有机成分的作用，可抑制 或杀灭生物膜和牙本质小管中的病原微生物，降低内 毒素活性 。这里低浓度的２％次氯酸钠毒性小，可 以防止次氯酸钠超出根尖孔造成根尖周组织的不良反 应。ＥＤＴＡ是一种强效螫合剂，它具有其他冲洗剂不 具有的特性，即它能螯合牙本质中钙离子并释放钠，导 致根管根管壁部分脱矿软化，从而将玷污层去除并使 牙本质小管开放。ＥＤＴＡ与次氯酸钠联合应用能达到 相互补偿、相互增效的作用，去除玷污层和清洁根管的 效果更佳。但随着研究的进一步深入，发现根尖１／３ 仍无法完全清除玷污层，因为冲洗剂无法在根尖１／３ 达到有效浓度 。 超声根管冲洗作为一种新的冲洗手段，近年来逐 渐被认识和重视，成为研究热点。超声根管冲洗与其 他冲洗方法比较具有以下优点 Ｊ：ａ）增强冲洗剂去除 碎屑的能力；ｂ）促进冲洗剂溶解有机物和灭菌的能 力；ｃ）改善狭窄和复杂根管的清理效果；ｄ）较少有冲 洗剂、感染物质及牙本质碎屑超出根尖孔，降低由此引 起的疼痛和肿胀。超声根管冲洗的作用机制是利用超 声锉在根管内产生的瞬间空穴效应将根管内的玷污层 震离根管壁和牙本质小管，利用声流效应产生的漩涡 使液体从根方向冠方的流动，通过流体剪切力增加根 管冲洗剂的冲洗和清洁作用，利用热效应使根管内局 部温度增加，增强根管冲洗剂在根管中的渗透和组织 溶解作用，尤其增强了器械无法到达的部位的冲洗功 效 ｊ。陈书兰等 研究表明有机碎屑都集中在根尖 １—３ ｍｍ处，但超声冲洗组在根尖１．Ｏｍｍ和２．５ ｍｍ处 的有机碎屑含量明显少于注射器冲洗组，而根尖部特 别是根尖１／３的清理质量在根管治疗中起着比较关键 的作用。离体牙实验结果表明 Ｊ，应用超声冲洗根管 可明显减少冲洗过程中冲洗剂、感染物质及牙本质碎 屑超出根尖孔的量，降低了由此引起的根尖周组织疼 痛反应。值得一提的是根充后侧支根管的出现率。解 剖学上几乎所有的根管都存在侧支根管或副根管。虽 然侧支根管是否被充填与根管治疗预后的关系没有足 够的统计研究。但是，可以确定的是如果在治疗过程 中，从没有过侧支根管被充填显影，那至少说明根管的 常规清洁工作不够到位。Ｇｏｌｄｂｅｒｇ等 认为，侧支根 管口可因牙本质碎屑的存在而封闭，降低或阻止侧支 根管的充填，但根管超声冲洗时超声振动挫可产生超 声流，对邻近的生物物质有较强的剪切力，使之分解。 彭彬等 研究表明，超声所形成的“超声浴”可有效地 溶解根管玷污层及渗透到器械不易到达的侧支根管， 使侧支根管口敞开，根管封闭剂更容易进入侧支根管， 提高了根管封闭材料的封闭性能。 随着根管治疗技术的不断改进，超声根管冲洗必 将作为常规技术越来越多地应用于临床，对减少术后 并发症，提高根管充填的质量起到重要作用。本研究 结果也恰好证明了此观点。 ［参考文献］ ［１］ 王嘉德，高学军．牙体牙髓病学［Ｍ］．北京：北京大学医学出版 社，２００６． ［２］ 彭彬，陈书兰，范兵，等．根管超声冲洗效果的临床评价及实 验研究［Ｊ］．中华口腔医学杂志，２００３，３８（３）：１９２－１９４． ［３］彭彬．牙髓病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１０． ［４］Ｈａｔａ Ｇ，Ｈａｙａｍｉ Ｓ，Ｗｅｉｎｅ ＦＳ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ Ｏｘｉｄａｔｉｖｅ Ｐｏｔｅｎ‘ ｔｉａｌ Ｗａｔｅｒ ａｓ ａ Ｒｏｏｔ Ｃａｎａｌ Ｉｍａｇａｎｔ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｄ Ｊ，２００１，３４（４）：３０８— ３１７． ［５］ 陈书兰，彭 彬，范 兵，等．根管超声冲洗效果的组织学研 究［Ｊ］．牙体牙髓牙周病学杂志，２００３，１３（２）：８８－９０． 『６］ Ｍａｒｔｉｎ Ｈ．Ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ Ｄｉｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｒｏｏｔ ＣａｎａＩ［Ｊ］．Ｏｒｌａ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｏｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｏｒａｌ Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，１９７６，４２（１）：９２． ［７］Ｇｏｌｄｂｅｒｇ Ｆ，Ａｒｔａｚａ Ｌ Ｐ，Ｄｅ Ｓｉｌｖｉｏ Ａ．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ Ｄｉｆｅｒｅｎｔ Ｏｂｔｕ— ｒａｔｉｏｎ Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｆｉｌｌｉｎｇ ｏｆ Ｓｉｍｕｌａｔｅｄ Ｌａｔｅｒａｌ Ｃａｎａｌｓ［Ｊ］．Ｊ Ｅｎｄｏｄ，２００１，２７（５）：３６２－３６４． 本文编辑：因原原 ・５・