中国尿路上皮癌人表皮生长因子受体2检测临床病理专家共识
2021年10期
【摘要】
人表皮生长因子受体2(HER-2)基因在尿路上皮癌的发生发展中起重要作用，HER-2高表达与尿路上皮癌预后差有关。尽管尿路上皮癌患者不能从单抗类及小分子抗HER-2靶向治疗中获益，但抗HER-2抗体-偶联(ADC)类药物在HER-2过表达尿路上皮癌治疗中显示出了显著的临床疗效，因此，筛选出抗HER-2-ADC类药物治疗潜在获益人群成为诊疗的关键。目前，国际上尚无针对尿路上皮癌HER-2表达状态的标准化检测流程和判读标准。中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会和中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专家委员会组织相关专家以尿路上皮癌中HER-2表达、基因扩增和突变检测的临床实践为基础，结合目前研究进展，委员会成员内部讨论，最终达成中国尿路上皮癌人表皮生长因子受体2检测临床病理专家共识，旨在规范尿路上皮癌HER-2检测标准和提高判读的准确性，以指导临床应用。
【主题词】尿路上皮癌；人类表皮生长因子受体2；检测；专家共识
尿路上皮癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，发病率男性高于女性，90%的尿路上皮癌发生于膀胱，5%~10%发生于肾盂及输尿管。有研究显示，我国患者中，来自于肾盂及输尿管的尿路上皮癌比例高达20%~30%，比西方国家更常见。2015年中国男性确诊膀胱癌约6.2万例。晚期尿路上皮癌患者的预后较差，含铂化疗是局部晚期或转移性尿路上皮癌的标准一线治疗方案，但是对于标准一线治疗后进展的患者，进一步治疗的方法有限，迫使临床寻求其他有效的治疗手段。
人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)在乳腺癌、胃癌及尿路上皮癌等多种恶性肿瘤的发生发展中起重要作用。膀胱尿路上皮癌中，HER-2蛋白过表达的比例为18.1%~36%，HER-2基因扩增的比例达10%~23%。研究显示，HER-2过表达与预后不良有关。对于HER-2过表达的转移性尿路上皮癌，化疗联合抗HER-2靶向药物曲妥珠单抗或拉帕替尼并没有带来显著的疗效。有研究显示，抗HER-2抗体-偶联(anti-HER-2 antibody-drug conjugate, HER-2-ADC)药物在治疗HER-2过表达局部晚期或转移性尿路上皮癌的患者中具有良好的有效性和安全性，可使这部分患者获得明显的临床获益。目前，国际上尚无针对尿路上皮癌HER-2蛋白表达状态的标准化检测流程和判读标准，导致不同临床中心尿路上皮癌HER-2表达水平的判读存在相当大的差异；同时，抗HER-2-ADC类药物与抗HER-2单克隆抗体的临床研究入组患者对于HER-2阳性的定义也不相同，直接影响抗HER-2-ADC类药物适用人群的筛选和临床研究的标准化。因此，规范尿路上皮癌HER-2表达检测操作流程和结果判读，是精准筛选出适合抗HER-2-ADC药物治疗目标人群的前提，具有重要的临床意义。
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会和中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专家委员会组织专家以尿路上皮癌中HER-2表达、基因扩增和突变检测临床实践为基础，结合文献、专家经验和委员会成员内部讨论，达成此共识，以期能精准筛选出抗HER-2-ADC药物治疗潜在获益的患者，指导临床治疗。
一、HER-2检测的临床意义
HER-2蛋白过表达、基因扩增或突变在乳腺癌、胃癌及尿路上皮癌等多种恶性肿瘤中均存在，并发挥着重要作用。HER-2基因在乳腺癌中为驱动基因，其过表达与乳腺癌的不良预后密切相关。有研究显示，在晚期尿路上皮癌中，HER-2高水平表达也与不良预后相关。因此，HER-2状态的检测对于预测尿路上皮癌的预后有一定价值。
抗HER-2靶向药物曲妥珠单抗在乳腺癌、胃癌治疗中取得了显著的临床获益，显著改善了晚期HER-2阳性乳腺癌、胃癌患者的预后，延长了中位总生存时间，成为HER-2阳性患者的标准治疗选择。然而，单纯HER-2单抗类药物和抗HER-2酪氨酸激酶抑制剂在转移性HER-2过表达尿路上皮癌中并未显示出显著的临床疗效。有研究显示，抗HER-2-ADC药物在治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌全身化疗后进展的HER-2过表达(IHC 2+和3+)患者中显示出显著的临床疗效，其客观缓解率为51.2%，无进展生存时间为6.9个月。因此，HER-2蛋白表达状态的准确检测对筛选潜在抗HER-2-ADC类药物获益的尿路上皮癌患者中有着重要的临床意义。
二、HER-2蛋白表达检测的适用人群
本共识强烈推荐，所有局部晚期或转移性尿路上皮癌患者进行HER-2蛋白表达检测，同时推荐所有术后经病理学诊断为肌层浸润性尿路上皮癌(≥pT2期)的患者常规行HER-2蛋白表达检测。HER-2蛋白表达检测可协助筛选抗HER-2治疗(如HER-2-ADC类药物等)的潜在获益人群，为局部晚期或转移性尿路上皮癌患者提供可能的治疗方案。另外，研究表明，HER-2-ADC药物对HER-2低表达患者也具有潜在的临床获益。由于HER-2蛋白的不稳定性，对于HER-2蛋白表达尤其是低表达的标本，其检测结果受标本储存年限等因素影响较大，及时检测将大大提高检测结果的准确性，为术后复发患者的治疗提供更多选择。
三、国内外获批的抗HER-2-ADC药物
目前，国内外获批的抗HER-2-ADC药物见表1。在中国和美国均获批的抗HER-2-ADC类药物包括T-DM1，它是一种将曲妥珠单抗与微管抑制剂美坦新通过硫醚连接子连接而成的抗体偶联物，可以将强效细胞毒性药物传递至HER-2阳性肿瘤细胞。T-DM1可
以用于曲妥珠单抗和紫杉烷治疗后进展的HER-2阳性转移性乳腺癌患者。临床研究结果显示，单药T-DM1与拉帕替尼联合卡培他滨治疗比较，有更显著的无进展生存时间和总生存时间的获益。与此同时，T-DM1也适用于新辅助治疗后仍有浸润癌残存的HER-2阳性早期乳腺癌患者。第2种抗HER-2-ADC类药物曲妥珠-德鲁替康单抗(DS-8201)于2019年12月于美国获得批准，用于治疗之前接受过至少2种抗HER-2药物治疗的HER-2阳性、无法切除或转移性乳腺癌的患者。2021年1月DS-8201获得批准应用于既往接受过曲妥珠单抗治疗的局部晚期或转移性HER-2阳性胃或胃食管结合部腺癌患者。临床研究显示，DS-8201在胃癌和晚期乳腺癌患者中均显示出显著的临床获益。2021年6月，中国国家药品监督管理局(national medical products administration, NMPA)批准维迪西妥单抗用于治疗至少接受过2种系统化疗的HER-2过表达局部晚期或转移性胃癌(包括胃食管结合部腺癌)患者。2020年，维迪西妥单抗在尿路上皮癌中的临床研究获美国食品药品监督管理局和中国NMPA授予的突破性疗法资格。
四、规范化标本前期处理
规范的标本前处理是尿路上皮癌HER-2蛋白表达检测质量的保障。推荐所有尿路上皮癌的标本均于离体后1 h内固定。固定前应将根治标本每隔0.5~1.0 cm剖开，并在组
织间嵌入纱布或滤纸，以便充分固定。如果肿瘤组织破碎，推荐打包固定。采用10%中性缓冲福尔马林固定液，固定液的体积应为标本体积的10倍，活检标本固定时间为6~24 h，大标本为12~48 h。规范的标本前处理需要外科、手术室与病理科的密切配合，才能保证标本固定的时效和质量。
五、HER-2蛋白表达检测的标本类型
1．推荐选择手术切除或活检获取的石蜡包埋肿瘤组织进行HER-2蛋白表达检测。如果手术样本保存时间过长(如>3年，视标本处理及保存条件等不同)可能影响检测结果。
2．原发灶、转移灶及复发病灶均可用于HER-2蛋白表达的检测。由于尿路上皮癌HER-2蛋白表达具有高度异质性，原发灶和转移灶HER-2蛋白的表达可能存在差异。建议对原发灶和转移灶分别进行HER-2蛋白表达检测，以提高HER-2蛋白表达的检出率。
3．若无法获得肿瘤组织标本时，细胞学标本经制成石蜡包埋块可用于HER-2蛋白表达的检测。判读时应观察肿瘤细胞的状态，并在备注中进行说明。
4．活检标本应采取多点活检。由于HER-2蛋白表达的异质性，活检取材较少可能造成检测结果的假阴性，同时临床医师应注意，用于检测的肿瘤组织应避免烧灼。
5．为提高检测及判读的准确性，选择检测蜡块时，应尽量避免选择组织被挤压烧灼、含大量原位癌及经脱钙处理的样本。
六、HER-2蛋白表达检测方法及判读标准
（一）
检测方法及流程
HER-2蛋白表达采用IHC法进行检测。推荐使用全自动IHC仪和获得NMPA三类注册证的HER-2抗体及配套的检测体系。采用优化的标准化IHC检测流程进行HER-2蛋白表达水平检测。
（二）
判读标准
推荐尿路上皮癌HER-2蛋白表达IHC检测的判读标准参照乳腺癌HER-2检测指南的判读标准，根据尿路上皮癌染色特点略有修改，具体见表2、图1。
（三）
HER-2蛋白表达免疫组化报告格式
HER-2免疫组化检测结果报告除包含常规病理报告的基本内容和患者基本信息外，还建议包括抗体克隆号、生产商、染色平台、对照设置情况、判读结果以及必要的注释。如果存在HER-2表达的异质性，建议注明阳性细胞的百分比。
（四）
尿路上皮癌HER-2蛋白表达特点
1．肿瘤异质性：研究结果表明，尿路上皮癌HER-2蛋白表达存在明显的异质性，与胃癌相当，远高于乳腺癌。由于HER-2蛋白表达异质性强，在判读和评分时需先于低倍镜下观察整张切片，综合判断。
2．尿路上皮癌HER-2 IHC着色部位：尿路上皮癌HER-2 IHC着色部位为胞膜，可以存在胞质胞膜均染色的情况，胞质着色不应掩盖胞膜着色，但若仅为胞质着色和(或)细胞核着色则判定为非特异性染色，不作为判读的阳性信号。由于经尿道膀胱电切术容易造成肿瘤组织的高度挤压烧灼，挤压烧灼区域容易出现非特异性染色，因此，结果判读时应避开组织边缘以及挤压烧灼的癌组织。
3．HER-2蛋白表达异质性与尿路上皮癌组织学类型有关：微乳头型尿路上皮癌以及浆细胞样尿路上皮癌都有更高的HER-2蛋白过表达率。病理医师需关注HER-2检测结果与组织学特征的关系，从而选择恰当的蜡块进行检测。
七、HER-2基因扩增检测
由于HER-2-ADC类药物具有独特的治疗机制，有临床研究显示，HER-2-ADC药物对HER-2蛋白过表达但荧光原位杂交(fluorescence in situhybridization, FISH)阴性的患者同样具有一定的临床疗效。如维迪西妥单抗对IHC 2+但FISH阴性的尿路上皮癌患者仍然有效，且其客观缓解率仅略低于IHC 2+且FISH阳性的患者。该研究结果提示，HER-2 FISH检测结果并不能完全指导维迪西妥单抗的用药。然而，FISH检测HER-2基因扩增状态仍具有一定的临床治疗指导意义，如FISH结果可能指导HER-2单抗药物的应用等。同时，HER2 FISH检测在指导HER-2-ADC类药物用药疗效分层上的意义仍需要更充分的循
证医学依据。目前，对于IHC 2+或检测结果有争议的患者仍然可以采用FISH检测进一步明确HER-2基因扩增的情况。判读标准参照乳腺癌检测指南的判读标准，略有修改，具体见表3。
八、HER-2基因突变
HER-2基因突变可能在尿路上皮癌的发病机制中具有重要意义。HER-2基因突变既能成为尿路上皮癌治疗的靶分子，也能成为抗HER-2单抗类药物和HER-2-ADC类药物疗效的耐药机制。目前HER-2基因突变的检测方法包括Sanger测序和二代测序法。尿路上皮癌中，HER-2基因突变的发生率为12%，其中位于8号外显子的S310F/Y突变最常见，占4.8%，HER-2外显子20插入性突变占0.53%。在乳腺癌中，HER-2基因突变率约为2%，在非小细胞肺癌中，HER-2基因变异最常见的为外显子20插入性突变，其发生率为2%~4%。有研究显示，部分HER-2基因突变的乳腺癌和肺癌患者可从抗HER-2靶向治疗中获益，且HER-2激酶结构域突变可能是HER-2靶向治疗耐药的关键机制。目前，对于HER-2基因突变在尿路上皮癌中的作用及抗HER-2靶向治疗能否获益尚未明确，有待进一步的研究证实，HER-2基因突变检测目前还未在临床实践中广泛开展。
九、HER-2检测的室内质控及室间质控
为确保标准规范的进行HER-2检测，检测实验室应做好质量控制工作，包括实验室的内部质控和外部质控。
（一）
内部质控
1．检测前：注意规范标本离体固定时间、白片及蜡块的储存条件。实验室应建立及优化HER-2的检测规范及标准操作流程，新试剂在投入临床应用前，应进行性能验证，并开展定期抽检。
2．检测中：参照商业化试剂盒说明书做好抗体抗原修复时间、孵育时间及温度的优化，同时每例切片均应至少设置0和2+的对照。
3．检测后：实验室应定期开展室内HER-2检测的质量控制(包括常规检测切片的抽检复核，一段时间内0~3+检测结果所占比例的定期分析)，并对所有参加评判的医师进行判读标准培训和判读结果比对，如出现判读不准者，需重新培训、考核后授权。规范化的报告格式需包括检测结果及必要的注释。
（二）
室间质控
检测实验室应每年参加2次由国家或省级病理质控中心举办的HER-2检测室间质评活动。
总之，HER-2蛋白表达检测流程的标准化以及判读标准的确立，有利于尿路上皮癌抗HER-2-ADC药物的个体化应用以及治疗效果客观评价的准确性。本共识也是ADC类药物靶分子检测的首个专家共识，具有划时代的意义。然而，本共识中仍然存在许多缺乏足够循证医学依据的问题，有待于进一步研究来不断完善HER-2检测在尿路上皮癌中的应用，从而为患者的个体化治疗提供更准确的指导。
执笔人
雷荟仔(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科)
凌云(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科)
应建明(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科)
盛锡楠(北京大学肿瘤医院泌尿肿瘤内科)
郭军(北京大学肿瘤医院泌尿肿瘤内科)
滕晓东(浙江大学医学院附属第一医院病理科)
周爱萍(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肿瘤内科)
专家组成员(按姓氏汉语拼音字母排序)
曹文枫(天津肿瘤医院病理科)
曹云(中山大学附属肿瘤医院病理科)
陈铌(四川大学华西医院病理科)
崔传亮(北京大学肿瘤医院泌尿肿瘤内科)
郭军(北京大学肿瘤医院泌尿肿瘤内科)
贺慧颖(北京大学第三医院病理科)
黄文亭(中国医学科学院肿瘤医院深圳医院病理科)
李智(广东省人民医院病理科)
刘月平(河北医科大学第四医院病理科)
盛锡楠(北京大学肿瘤医院泌尿肿瘤内科)
史艳侠(中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科)
滕晓东(浙江大学医学院附属第一医院病理科)
王哲(西病理科)
应建明(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科)
虞巍(北京大学第一医院泌尿外科)
岳君秋(湖北省肿瘤医院病理科)
张智弘(江苏省人民医院病理科)
郑闪(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科)
周爱萍(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科)
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