２０１０年９月第１７卷第２５期 个案报道 自发性大肠破裂５例 李全平，狄长安 （首都医科大学燕京医学院附属平谷医院普外科，北京 １０１２００） 【关键词】自发性；大肠破裂；治疗 【中图分类号】Ｒ５７４．６ 【文献标识码】Ｂ 自发性大肠破裂是指无明显病变或外伤因素．有腹压增 高诱因或无明显诱因下突发直结肠破裂。本病为少见病．确 诊率低，死亡率高．多发于中老年人。现就本院２００２年以来 收治的自发性大肠破裂５例患者的临床资料结合文献进行 报道分析。 １一般资料 例１，男。６４岁，主因无诱因突然脐周刀割样疼痛６ ｈ于 ２００３年１２月２２日住院，疼痛呈持续性，无放射。不伴有恶 心、呕吐。既往于２Ｏ年前行阑尾切除术，否认高血压、冠心 病、糖尿病史。查体。Ｔ：３８℃，Ｂｐ：１２０／７０ ｍｍＨｇ，腹平坦，全腹 压痛、反跳痛（＋），腹水征（一）、肠鸣音存在。Ｂ超：肠间隙少量 积液，立位腹平片（一），腹腔穿刺（一）。血常规：ＷＢＣ １２．６￣１０９／Ｌ， ＧＲ％８０％。术前诊断：腹膜炎，消化道穿孔？剖腹探查，乙状 结肠穿孔。穿孔位于对系膜缘，直径约０．９ ｃｍ，孔状，水肿，周 围有脓苔。降乙结肠内较多成型粪便。腹盆腔可见粪性液体， 约１５０ ＩＩｌｌ。彻底冲洗腹腔，行穿孔乙状结肠双腔造瘘，盆腔放 置引流管。术后恢复顺利，３个月后还纳乙状结肠造瘘。 例２，男，７３岁。主因突然腹痛４ ｄ，加重６ ｈ于２００４年 １１月２３日住院，腹痛为中下腹疼痛，呈持续性，无放射，伴 恶心，呕吐１次。既往有便秘、前列腺增生史。查体，Ｔ：３８．２℃、 Ｂｐ：９０／６０ ｍｍＨｇ。全腹压痛、反跳痛（＋），移动性浊音（＋），肠 鸣消失。血常规：ＷＢＣ ９．５ｘｌ０９／Ｌ，ＧＲ％７１．８％。ｐＨ ７．１１，乳酸 １３４ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨＣＯ；１ １．２ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＰＣＯ２２４ ｍｍＨｇ，ＰＯ２ ５２ ｍｍＨｇ，立 位腹平片：见膈下游离气体。小肠可见气液平面。术前诊断： 上消化道穿孔。弥漫性腹膜炎。经右上腹剖腹探查，见大量黄 褐色粪臭液体．约１ ０００ ｍｌ。向下延长切口见直乙状结肠交 界游离缘撕裂．呈不规则纵形，长约３．２ ｅｍ。降乙结肠内可见 大量成形和糊状粪便。行近段乙状结肠双腔造瘘，破裂肠壁 缝合修补术，彻底清洗腹腔，盆腔放置引流管。术后１０ ｈ，因感 染性休克，酸碱失衡、多脏器衰竭死亡。 例３，男，５５岁，主因无诱因下腹疼痛２ ｄ于２００６年 ５月４日住院，腹痛呈持续性，后扩散至全腹痛。伴发热，无 恶心呕吐。既往于２年前行阑尾切除术。查体，Ｔ：３８．３℃、Ｂｐ： ｌ１０／８０ ｍｍＨｇ。全腹压痛、反跳痛（＋），移动性浊音（一），肠鸣 音弱。血常规：ＷＢＣ ９．６ｘ１０９／Ｌ，ＧＲ％８９．２％。立位腹平片：双 膈下游离气体。术前诊断：弥漫性腹膜炎，消化道穿孔？经右 中上腹切口探查，见黄色粪性液体２００ ｍｌ，向下延长切口见 直乙结肠交界游离缘破裂，呈孔状，直径约１ ｃｍ，周围可见 脓苔，横降结肠可及成形粪块。彻底清洗腹腔，破裂肠管缝合 修补，横结肠双腔造瘘，盆腔放置引流管。术后恢复顺利． 【文章编号】１６７４－４７２１（２Ｏ１０）０９（ａ）一１２９—０２ ６个月后还纳横结肠造口。 例４，男，４Ｊ４岁主因排便时突然下腹疼痛９ ｈ于２００９年 １月９日住院。下腹痛呈持续性，阵发性加重，无放射。无恶 心呕吐。下腹痛逐渐扩散至全腹。既往于２０年前行阑尾切除 术。有长期饮酒及便秘史。查体：全腹压痛、反跳痛（＋），以下 腹为著。血常规：ＷＢＣ １８．６ｘ１０９／Ｌ，ＧＲ％８１％。腹部ＣＴ：腹腔 游离气体。术前诊断：弥漫性腹膜炎，消化道穿孔。右中腹探 查口剖腹探查，乙状结肠游离缘破裂，呈孔状，直径约１．１ ｏｍ， 破口肠壁可见脓苔。周围腹腔可见花生大小干粪块．降结肠 及乙状结肠内可及大量干粪块。清洗腹腔，切除破口肠壁送 病理。行乙状结肠破裂处双腔造瘘，盆腔放置引流管。术后恢 复顺利．３个月后还纳乙状结肠造瘘。 图１ 本院例４乙状结肠破裂，为孔状。直径约１．１ ｃｍ。病理示：重度急 性化脓性炎症．可见黏膜破渍 例５，女，８３岁，主因排便时突然腹痛，小肠从肛门脱出 ５ ｈ ２００９年１２月３日住院。不伴有恶心呕吐。既往有便秘及 直肠脱垂史３Ｏ年。查体：Ｔ：３７．６℃、Ｂｐ：１３０／６０ ｍｍＨｇ。腹平坦， 肛门可见小肠脱出，部分直肠脱垂。血常规：ＷＢＣ １．１ｘｌ０９几， ＧＲ％７９．２％。术前诊断：直肠破裂．小肠直肠肛门脱出。经下 腹剖腹探查，见腹膜返折上直肠前臂纵斜行裂Ｖ１，长约５ ｏｍ， 未见水肿及出血，破裂肠壁较薄。回肠从直肠裂口脱出肛门。 还纳小肠，彻底清洗腹腔，缝合直肠裂口，于直肠裂口上方切 断肠管，远端闭合器关闭肠管，近段乙状结肠造瘘，盆腔放置 引流管。术后恢复顺利出院。 ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤｌＣＩＮＥ中国当代医药１２９ 个案报道 ２讨论 ２０１０年９月第ｌ７卷第２５期 下腹及中下腹压痛反跳痛。⑥移动性浊音阳性或阴性。有或 ２．１病因及发病机制 无肠鸣音减弱及消失。⑦腹穿可抽出粪性液，或穿刺阴性。 自发性大肠破裂病因及发病机制不完全明确，有学者［１】 ⑧立位腹平片显示或不显示膈下游离气体。⑨Ｂ超、ＣＴ显示 将其分为粪性破裂和特发性破裂。粪性破裂多由于坚硬粪块 或不显示腹腔积液。⑩有人提出经肛门泛影葡胺造影。⑩少 长时间积存肠腔并压迫肠壁．影响肠壁血供致黏膜缺血坏 数病例肛诊有血性物。本病术前确诊率低。国内外文献报告 为１０％左右 。 死，进一步形成溃疡，在某种诱因下导致破裂。特点：①破口 ５治疗 为圆形，直径大于１ ａｍ。②结肠充满干硬粪块，且腹腔内有 ２．多数采取破裂肠管修补或切除吻合＋近段结肠双腔造 粪块。③病理为破口边缘组织炎性坏死或溃疡。 特发性破裂与肠管的解剖、血运、压力、位置改变等因素 瘘。其余为破裂肠段切除，断端双腔造瘘。早期污染较轻病例 有关。①解剖因素：乙状结肠动脉与直肠上动脉之间缺乏吻 合，尤其直乙交界存在生理缺血圆。②对系膜缘相对血供少， 且老年常伴有动脉硬化。③直乙交界呈直角，比较固定，管腔 较小，粪块经过易挤压牵拉肠壁，造成肠壁缺血。④排便时乙 状结肠平滑肌收缩．肠腔内压力明显增高。⑤交感与副交感 神经平衡失调，粪块淤滞直乙结肠，出现神经性肠梗阻，致使 肠内压增高，肠壁缺血或坏死。本组破裂肠壁均在对系膜缘， 可见血供是重要因素之一。 ２．２临床特点 ①发病年龄大，本组平均年龄６３．８岁。老年人多伴有慢 性病，如便秘、原发性高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、冠心病、 前列腺增生、咳喘、风湿病、长期服用激素、贫血、口服泻药、 直肠脱垂、‘肾功不全等。以上疾病降低了肠壁的血供及氧供 致组织萎缩弹性下降．同时便秘增加了肠腔压力，直肠脱垂 时增加了肠壁的剪切力，因此，大肠自发破裂与老年慢性病 有关。②诱因。引起腹压及肠内压增高的所有因素。常见有： 用力排便、反复咳嗽、用力排尿、体力劳动等。腹压增高促 使Ｄｏｕｇｌａｏｓ窝下移，直、乙、降结肠拉伸，肠壁变薄。当用力排 便且排便受阻时，肠壁易于破裂。③症状。突发腹痛．以下腹、 中下腹较多。但随着时间推移，可发展为全腹痛。常见伴随症 状有：发热、发冷、腹胀、恶心、呕吐、停止排便排气、便血等。④ 体征。局部或全腹压痛、反跳痛、肌紧张。早期就诊病例腹部 压痛可局限在下腹或中下腹。当细菌大量污染腹腔后，腹腔 渗液增多，出现全腹压痛，叩及移动性浊音，肠鸣音减弱或消 失。 ２．３检查 立位腹平片可见膈下游离气体，发病早期隔下游离气体 可不明显。部分继发肠麻痹病例可见肠腔气液平面。腹腔渗 液多时腹穿可抽出粪性液体。Ｂ超、ＣＴ显示腹盆腔积液及肠 腔积气积液。化验室检查，多数病例白细胞及中性粒细胞升 高，污染严重病例存在低蛋白血症、水、电解质、酸碱紊乱。例 ２发病后９６ ｈ就诊，最终死于酸中毒、感染中毒性休克、多脏 器衰竭。 ２．４诊断 ①中老年人。②伴有长期便秘、高血压病、糖尿病、高血 脂、前列腺增生等慢性病史。③多有腹压增高诱因。④突发或 隐发的下腹、中下腹或全腹痛，腹痛性质可为剧痛或隐痛，可 有或无伴随症状。⑤查体可有腹部饱满，全腹压痛反跳痛或 １３Ｏ中国当代医药ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ 可行直接修补或破裂肠段切除一期吻合。另外少数患者破裂 修补或切除吻合后，修补或吻合处肠管外置。本病多数为结 直肠内充满粪便，以近段肠管造瘘较为安全。术中均放置腹 引管，以引流腹腔污染渗出液，同时便于术后病情观察。 ２．６破裂形状与病理 文献及本院病例病理检查显示，线状撕裂病理特点：破 口肠壁组织炎性细胞浸润。孔状破裂病理特点示：破口处肠 壁组织急性化脓性炎症、黏膜坏死或破溃。因此提示粪性破 裂与特发性破裂在病生理及病理方面有着区别。 ２．７并发症 ． 腹腔感染至休克，严重的酸碱、电解质紊乱，多脏器衰竭 均可导致患者死亡。并发症的发生与就诊时间有关。及时就 诊，积极手术，术中彻底清洗腹腔，放置腹腔引流管，围术期 应用敏感强力抗生素等是预防、减少并发症的重要措施。 ２．８预后 早期就诊，及时手术是改善预后的关键。手术方式未做 对比研究，但近段肠管造瘘有助于早期进食，早期促进肠功 能恢复，提高机体抵抗力。近期有作者主张一期修补或一期 肠切除肠吻合，但应选择早期污染较轻，以及破裂肠腔较空 虚病例，以免术后肠漏。本院死亡１例，国内外文献报道死亡 率３０％～４７％ 。死亡原因多数为就诊较晚．出现全身感染中 毒症状明显，从而导致多脏器衰竭死亡。 总之，大肠自发破裂的病因、病理及解剖特点等因素尚 需深入研究。目前重要的是提高对本病的认识，早期诊断，积 极手术治疗。 【参考文献】 【１］Ｍａｕｒｃｒ ＣＡ，Ｒｃｎｚｕｌｌｉ Ｐ，ＡａｚｚｕｃｃｈｅＵｉ Ｌ．Ｕｓｅ ｏｆ ａｃｃｕｒａｔｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｍａｙ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｓｔｅｒｃｏｒｌ ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｌｏｎ［Ｊ］．Ｄｉｓ Ｃｏｎｌｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ，２０００，４３：９９１． ［２】Ｙａｍａｚａｋｉ Ｔ，Ｓｈｉａｉ Ｙ．Ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｃｏｌｏｎ ｓａｒｉｓｉｎｇ ｉｎ ｗａｔｅｒｓｈｅｄ ａｒｅａｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｌｏｎｉｃ ｂｌｏｏｄ ｓｕｐｐｌｙ：ａ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｗｏ ｃａｓｅｓ［ＪＪ．Ｓｕｒｇ Ｔｏｄａｙ，１９９７，２７：４６０— ４６２． ［３】徐斌，邬伟东，沈宏伟，等．特发性乙状结肠破裂的急诊处理 ．中华急 诊医学杂志。２００４，１３（８）：５６４． 【４］Ｓｅｉｐｅｌｌ ＪＷ，Ｎｉｃｈｏｌｌｓ ＲＪ．Ｓｔｕｃｏｒａｌ ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｌｏｎ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９０， ７７：１２３５—１２３７． ［５】贺房勇，张宇，孙小军．自发性乙状结肠穿孔［Ｊ］．中国肛肠病杂志，１９９８， １８（８）：２１—２２． （收稿日期：２０１０—０６—１８）