颈动脉内膜剥脱术后并发症观察及护理

维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江临床医学２００８年３月第１Ｏ卷第３期　·４２３·　前、孕期都得到心内科专家和产科专家的指导，加强保健和　参考文献　１徐群，宗酉明，姚康珍．妊娠合并心脏病心衰患者剖宫产的围麻　产前检查，做到早预防、早诊断、早治疗、早护理，心衰发生　比例明显低于外来流动孕产妇。可见，要加强对心脏病孕　妇的管理，建立和健全三级妇幼保健网，普及产前检查，尤　其是对外来流动孕产妇的管理。　３讨论　醉期处理．中国农村卫生事业管理杂志，２００６，２６（９）：６４．　２楼红．妊娠合并心脏病的临床分析和护理．中国妇幼保健，２００６，　２ｌｆ１）：５１．　３曾小妹．妊娠合并心脏病的护理．中华现代护理学杂志，２００６，３：　２９．　妊娠合并心脏病属高危妊娠，直接危及母儿生命安全，　是导致孕产妇心力衰竭、甚至死亡，及围产儿死亡的重要原　４叶任高，陆再英．内科学．第５版．北京：人民卫生出版社，２００１．　１５６．　因之一　Ｊ。因此，加强产前检查，做好高危孕产妇的管理及　围产期护理，减少心衰诱发因素，尽早识别心衰早期症状，　５徐小玉，林建华，汤希伟，等．妊娠合并心脏病对围产儿预后的影　响，复旦学报医学科学版，２００１，２８（５）：４４８～４４９．　６乐杰，谢幸，丰有吉．妇产科学．第６版．北京：人民卫生出版社，　２００４．１４７．　及时诊断治疗和精心护理是降低孕产妇病死率的关键。本　组病例经过医生的精心诊治，护理工作的不断改进，９３例妊　娠合并心脏病孕产妇和其新生儿无１例发生死亡。　７黄荷．高危妊娠．北京：人民军医出版社，２００３．１６８～１６９．　颈动脉内膜剥脱术后并发症观察及护理　张亚忠倪信乐　陈秀芳　例术后出现高血压，给予硝酸甘油静脉内微泵维持控制，２ｄ　后恢复术前水平，其余患者未发生相应的并发症。　２护理干预　颅外段颈动脉粥样硬化狭窄是引起缺血性脑血管疾病　的主要原因之一，颈动脉内膜剥脱术用来解除颅外颈动脉　狭窄，预防缺血性卒中已有５０余年的历史。虽然近年来颈　动脉支架成形术（ＣＡＳ）发展迅速，但仅作为预防性治疗，颈　动脉内膜剥脱术（ＣＥＡ）仍被认为是治疗颈动脉狭窄的金标　２．１监测生命体征术后严密观察患者的神志、艟孔、语言　及肢体活动情况，采用多功能监护仪持续心电监护，尤其是　血压。术后２４～４８ｈ血压常有波动，收缩压应保持在１２０～　１６０ｍｎｆｆＩｇ，舒张压保持在６０～９０ｍｍＨｇ。过高的血压容易发　生脑出血，而低血压可导致脑灌注不良。本组术后２例患　准。２ＯＯ６年２月至２００７年６月，作者对１０例行ＣＥＡ治疗患　者的临床资料作回顾性总结，探讨其可能并发症及护理干　预措施。　１临床资料　者有不同程度的血压升高，用微量泵输入硝酸甘油，根据患　本组ｌ０例中男８例，女２例；年龄５７～８６　者的血压波动情况调节微量泵，血压控制在上述范围内，２ｄ　１．１一般资料岁，平均６５岁；合并高血压者７例，不同程度脑梗死５例，一　过性的脑缺血发作（ｒｌ１Ａ）５例，糖尿病６例；均行单侧颈动脉　内膜剥脱手术，其中左侧６例、右侧４例。术前均采用颈部　彩色多普勒超声检查和ＤＳＡ检查，证实存在颈动脉狭窄，按　欧洲法测量狭窄程度为６０％～９０％，狭窄主要位于颈总动　脉和颈内动脉交界周围。　ｌ、２手术方法手术均在全麻下进行，暴露颈总、颈内、颈　外、甲状腺上动脉后，置阻断带备用。全身肝素化后，依次　后撤除硝酸甘油予口服降压药，血压维持正常。　２．２精神状态和神经功能监护术后密切观察患者精神状　态、意识、肌力、肢体活动情况、有无狂躁、语言障碍、伸舌异　常等。ＣＥＡ手术后患者因脑部灌注增加容易产生一过性的　狂躁、意识障碍，尤其易发生于夜间睡眠期间，患者过度兴　奋、胡言乱语。因ＣＥＡ术后脑卒中早期也可有类似表现，故　应严格区别，同时检测语言障碍、伸舌及肢体神经功能情　况，一旦发现异常及时通知医师处理。　阻断颈内、颈总、颈外、甲状腺上动脉。自颈总动脉至颈内　动脉切开动脉内膜，术中常规ＴＥＤ监测脑血流，５例患者颈　内动脉阻断后发现大脑中动脉平均流速降至基础水平１６％　以下，放置Ｓｈｕｎ管进行分流，６例患者行补片成形术（４例自　２．３抗凝护理血管硬化病变术后，血液粘滞度高，术后常　规应用抗血栓形成药物，低分子肝素（克赛）０、４ｍｌ皮下注　射，１次／ｄ，６ｄ后停用，改用口服波立维７５ｍｇ，１次／ｄ，等抗血　小板凝集药。用药期间观察患者注射后的针眼处、牙龈、切　口等部位有无出血倾向，监测患者出凝血时间，调整药物，　注射拔针后延长压迫时间以免出血。　３讨论　体静脉、２例人工血管）。术后切除斑块均送病理证实。术　后常规皮片引流，均２４ｈ后拔除。　１．３结果手术经过顺利，颈动脉阻断时间１７～３０ｍｉｎ，术　后恢复良好，ＴＩＡ临床表现消失、慢性脑缺血症状改善各５　例。术后多普勒超声检查证实全部患者颈动脉血流明显增　加，术后出现１例颈部血肿，给予局麻下清除血肿后改善，２　作者单位：３２５０００温州医学院附属第一医院血管外科　３．１颈部血肿虽然ＣＥＡ患者术中常规肝素抗凝，术前多　选用抗血小板凝集药物，术后也常规抗凝，但术后切口处出　血以致形成血肿的发生率低，ＣＥＡ术后需再次手术对出血　进行处理的发生率在０．７％一１．５％ｌ２＿３　Ｊ。但是当血肿增大　到一定程度时可能压迫气管引起呼吸困难，或者压迫颈内　维普资讯 http://www.cqvip.com

·４２４·　浙江临床医学２００８年３月第ｌＯ卷第３期　动脉或颅内神经，从而产生严重后果，后期也有可能成为感　者发生ＴＩＡ、中风、甚至死亡，是ＣＥＡ手术最严重的并发症之　染病灶。故术后严密观察伤口局部情况，特别注意伤口渗　——０　血情况，术后用ｌｋｇ沙袋压迫２４ｈ，避免抑制呼吸。护士严密　３．６颈动脉血栓形成由于现在ＣＥＡ术后重视抗凝，术后　注意颈部伤口情况，及时发现有无血肿，嘱患者不能用力咳　颈动脉血栓已很少发生，据国外一项对３０６２例ＣＥＡ术后患　嗽、打喷嚏等，以免增加颈部的压力诱发出血。本组患者中　者的回顾性研究显示，术后颈动脉血栓形成发生率０．８％，　有１例术后发生颈部血肿，床边超声示４６ｍｍ×１８ｒａｍ×３３ｒａｍ　但是术后中风患者中，４０％是由颈动脉血栓形成引起　Ｊ，由　大小，位于皮下，发现后即刻行血肿清除术，术后愈合出院。　此可见预防颈动脉血栓形成的重要性，加强对患者的观察　３．２感染和假性动脉瘤由于ＣＥＡ手术是清洁手术，而且　及必要时床边超声检查，从而可以早期发现血栓，早期处　颈部血液循环丰富，故术后切口感染报道少见，术后假性动　理，减少神经损伤和病死率。　脉瘤发生率０．１５％。本组患者未发现术后颈部感染及假性　３．７脑内出血颅内出血是各颅外血管重建中最严重的致　动脉瘤。　死性并发症。它的发生多见于老年患者，因其颅内血管脆　３．３高血压、低血压术后高血压和低血压通常由血管壁　性增加、高血压、颈动脉严重狭窄的解除引起脑组织再灌注　改变，外周血管收缩或术后心功能不全所引起。但ＣＥＡ手　综合征等相关。并发症一旦发生，处理措施很少，故术后应　术患者，可能由于颈动脉窦术中损伤对血压的敏感性降低，　严格控制血压，以预防为主。　或者颈动脉分叉处的内膜剥脱可能导致薄壁膨大、张力过　参考文献　高，增加了对颈动脉窦的刺激，从而导致高血压或者低血　１　Ｈｏｂｓｏｎ　ＲＷ　２　，Ｗｗｉｓｓ　ＤＧ，ＨｅＭｓ　ＷＳ，ｅｔ　ａ１．ｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎ．　压。本组中３例术后出现明显高血压，给予硝酸甘油静脉　ｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｅ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　Ｔｈｅ　Ｖｅｔｅｒａｎｓ　Ａｆｆａｉｒｓ　Ｃｏｏｐｅｒ—　内微泵维持控制。　ａｌｉｖｅ　Ｓｔｕｄｙ　Ｇｒｏｕｐ．Ｎ　Ｅｎｄ　Ｊ　Ｍｅｄ，１９９３，３２８：２２１～２２７．　３．４颅内神经损伤　由于解剖的关系，舌下神经、迷走神　２　Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＪＥ：Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｐｒｅｖｅｔｉｏｎ．　经、喉神经等在颈动脉分叉水平与其比邻，术中有可能引起　Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９７９，３：１５５．　其损伤。但长期来ＣＥＡ术引起的颅内损伤一直未引起关　３　ＨｅａｚｅｒＮｉｌ，ＢｅｖｅｎＥＧ，０ＨａｒａＰＪ，ｅｔａ１．ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕａｙ　ｏｆ　ｖｅｉｎ　ｐａｔ＆　注，国外的一些回顾性的临床调查报道有症状的舌下神经　ａｎｇｌｏｐｌａｓｔｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｅｔｏｍｙ：ｔｈｒｅｅ　ｙｅａｒ　ｒｅｓｕｌｔ　ｆｏｒ　８０１ｐａｉｌｅｎｔｓ　损伤发生率在５％～８％，其他颅内神经损伤＜２％ｌ　。　ａｎｄ　９１７　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，１９８７，２０６：６２８．　４　Ｋｒｅｒｍｍａｉｒ　Ｇ，Ｍｏｓｅｒ　Ｇ，Ｐａｃｈｉｎｇｅｒ　０，ｅｔ　ａ１．Ｐ　ｐｈｅｒｅ　ｃｒａｎｉａｌ　ｎｅｒｖｅ　３．５中风　自１９６９年以来，ＣＥＡ所致的中风发生率已明显　ｐａｒａｌｙｓｉｓ　ａｓ　ａ　ｓｅｇｕｅｌａ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｒｔｏｉｄ　ａｒｔｅｒｙ（Ｗｉｅｎ）Ｋｌｉｎ　下降，从早期的高达４２％到８０年代后期的＜５％。这得益　Ｗｏｃｈｅｎｓｃｈｒ，１９９５，１０：３０９．　于手术方式的不断进步，及术中、术后监护和护理的完善。　５　Ｋａｓｔｒｕｐ　Ａ，Ｇｒｏｓｃｈｅｌ　Ｋ，Ｋｒａｐｆ　Ｈ，ｅｔ　ａｌ：Ｅａｒｌｙ　ｏｕｔｅｏｍｅ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａＩ１　。一　中风包括ＴＩＡ等导致的脑神经功能损害的发生，多与手术　ｐｌａｔｙ　ａｎｄ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ａｎｄ　ｗｉｈｔｏｕｔ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｄｅｖｉｃｅｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔ—　操作过程中动脉内膜粥样斑块破裂、脱落引起栓塞，血管阻　ｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．Ｓｔｒｏｋｅ，２００３，３４（３）：８２３～８１９．　断引起的缺血，内膜剥脱过程形成的碎片栓塞，及术后血栓　６　Ｒｉｌｅｓ＂ＩＳ，Ｉｍｐａｒａｔｏ　ＡＩⅥ，ＪａｃｏｂｏｗｉｔｚＧＲ，ｅｔａｌ：Ｔｈｅ　ｅａｌｌｓｅ　ｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　引起，而很少来源于颅内出血。脑卒中多发生在术中到术　ｓｔｒｏｋｅ　ａｆｔｅｒ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｅｔｏｍｙ．Ｊ　Ｖａｓｅ　Ｓｕｒｇ，１９９４，１９：２０６．　后３ｈ，表现为语言障碍、对侧肢体神经功能障碍ｌ５　Ｊ，可使患　妇产科护理教学中安全隐患分析及防范对策　郑黎君　随着社会的发展，病人及家属的法律和自我保护意识　诉各１例，差错为护生发错药（未在带教老师监管下操作），　不断加强，求医期望值也不断提高，稍不满意就易引发医疗　投诉主要原因为护患沟通不完善引起误解。　纠纷。护理实习生初次参与临床护理工作是医疗纠纷高发　１．２方法（１）护生护理安全隐患原因：见表１。　阶段。作者对本院２００３年７月至２００５年６月发生的８例护　表１护生发生护理差错、投诉的原因　理差错、投诉案例进行总结，分析临床护理教学和工作中影　响护理安全的因素，以提高教学质量，确保护理安全。　１临床资料　１．１一般资料２００３年７月至２００５年６月带教护理实习　生５０名，发生护理差错、投诉各４例；具体原因见表１。２００５　从以上案例分析，导致护理安全隐患的因素主要有以下　年７月至２Ｏ０７年６月护理实习生６０人，发生护理差错、投　４个方面：①法律意识淡薄、风险意识不足：护生擅自独立操　作者单位：３１１３００浙江省Ｉ临安市人民医院妇科　作，未认真执行“三查七对”相关的差错占３７．５％。其中发　错Ｖ１服药、接错液体、抽错血各１例。护生进入临床，对各