针灸治疗头痛的国内文献评价

文章编号:025522930(2003)1120633204中图分类号:R24616　　文献标识码:C

循证医学

针灸治疗头痛的国内文献评价

张　璐1　刘保延2　晋志高1

(1.中国中医研究院针灸研究所,北京100700;2.中国中医研究院)

[摘　要]　目的:探讨针灸疗法对头痛是否有效。方法:按照循证医学的要求全面检索了国内相关医

学文献数据库,共纳入随机对照试验13篇,对其中9篇偏头痛文献进行了Meta2分析。结果:9篇试

χ2=6103,P验的合并OR=3103,95%CI:[2112,4135],针刺组对偏头痛的治疗效果优于对照组(

结论:从国内的临床文献来看,针灸治疗偏头痛有效,对其它类型的头痛疗效尚不确定。<0101)。

[主题词]　头痛/针灸疗法;Meta

分析

Evaluationoftheliteratureaboutacupunctureandmoxibustiontreatmentofheadacheathome121

ZhangLu,LiuBaoyan,JinZhigao(1.InstituteofAcu

puncture&Moxibustion,ChinaAcademyofTCM,Beijing

100700,China;2.ChinaAcademyofTCM)ABSTRACT　Objective　Toexploretherapeuticeffectsofacupunctureandmoxibustiononheadache.Methods　Theda2tabaseofrelevantmedicalliteratureathomewerecomprehensivelyretrievedaccordingtorequirementofevidence2basedmedicine;altogether,13papersaboutrandomizedcontrolledtrialwereenrolledandamongthem,meta2analysiswasmadein9papersaboutmigraine.Results　MergedOR=3103,95%CI:[2112,4135]inthe9papers,theacupuncturegroup

2

χ=6103,P<0101).Conclusion　intherapeuticeffectonmigrainewasbetterthanthecontrolgroup(Acupunctureand

moxibustiontreatmentiseffectiveformigraine,butthetherapeuticeffectstillisnotdefiniteforothertypeheadacheonbasisofclinicalliteratureathome.KEYWORDS　Headache/acup2moxther;Meta2Analysis

头痛,是最常见的临床症状之一,多由头部及其相邻的面部和颈部的痛觉纤维受到物理或化学刺激而产生。根据疾病成因,分为原发性头痛和继发性头痛。中医认为,本病的发生常由外感风邪、肝阳上亢、气血虚弱及痰浊中阻引起。治疗时或用中药方剂,或用针灸疗法,而后者的应用由来已久,在大量的针灸文献记载中,绝大多数都是疗效优良。但其治疗结果的高阳性率,受到了国外同行的质疑[1]。近年来随着循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)的普及,强调临床观察证据的可靠性,建议在临床试验中尽量采用随机对照的实验设计,并在此基础上进行临床疗效的量化分析,即Meta2分析。为了解针灸疗法到底对头痛有无可靠的作用,及对何种类型的头痛效果肯定,笔者运用循证医学的方法,对近年来国内发表的有关文章进行了评价,以期为临床提供可靠的证据。1　对象与方法111　研究对象

2002年4月以前国内生物医学期刊发表的有

检索范围:中国期刊网(www.cnki.net)全文数

据库(清华大学光盘版)医药卫生专辑1994～2001年,中国医学科学院的中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisk)1995～2001年,中文科技期刊中医学文献索引,中国中医药信息网(中国中医研究院信息所主办)1984～2002年。各库交叉检索,以免遗漏。各库尚未收录的2002年1月以后的文献手检《中国针灸》《、针灸临床杂志》《、上海针灸杂志》《、针刺研究》4种杂志。

检索方法:以“针灸”“随机”“头痛”为主题词,全文查找。

纳入标准:治疗组干预措施主要为针灸疗法(包括毫针刺激或光电热等物理形式的刺激作用于穴位、痛点、扳机点),并设立了有别于治疗组治疗方法的对照组,同时必须是随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)或临床对照试验(controlledclinicaltrial,CCT)。纳入病例为诊断中含有“头痛”字样的临床观察(包括原发性头痛如偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛和继发性头痛等),治疗组和对照组的组间均衡性好,具有可比性。纳入文献的质量采用Jadad[2]3项5分制记分法,即分为1～5分5个档,1～2分为低质量研究,3～5分为高质量研究。

关针灸治疗头痛的临床研究文献。112　方法

机检和手检相结合。

・436・ChineseAcupuncture&Moxibustion,Nov.2003,Vol.23No.11有下列情况的文献排除:治疗措施为穴位注射或穴位中药贴敷;治疗组和对照组均采用针灸疗法,只是比较不同的传统穴位之间或不同的刺灸法之间的疗效差异。

发表性偏倚及统计分析:采用RevMan411软件,由Cochrane协作网下载。当试验结果无异质性时,选择固定效应模型(fixedeffectmodel)作Meta2分析。计量资料采用加权均数差值(weightedmeandifference,WMD),计数资料采用比数比(oddsratio,OR),两者均计算95%的可信区间(confidenceinter2vals,CI)。发表性偏倚的检测采用漏斗图(funnelplot)显示。2　结果211　文献概况

2名评价者的全文阅读分析讨论,共排除50篇不符

合纳入标准的文献,排除原因如下:19篇的治疗组

设计方案非单纯针灸疗法(合用药物或其它疗法),19篇对照组设计中含有针刺疗法,24篇组间均衡性不详,1篇为德语文献。经初步筛选纳入13篇文献(见表1),文献质量根据Jadad(1996)3项5分制记分法(随机分配项,占2分;双盲项,占2分;失访项,占1分;大于3分为高质量研究)评定。由于所有13篇纳入文献均未提及盲法设计,均未描述失访病

人及失访原因,而只有2篇描述了随机方法的具体产生过程,因此纳入文献均为1～2分的低质量研究。全部13篇中有6篇文献来自《中国针灸》,2篇来自《上海针灸杂志》,其余5篇分别来自《中国临床康复》《、新中医》《、河北中医》《、山西中医》和《河南实用神经疾病杂志》。治疗手段(治疗组/对照组)

共查获63篇有关针灸治疗头痛的文献。经过

发表

年份

样本总数

66(36/30)160(80/80)86(42/44)64(30/34)75(45/30)31(17/14)146(76/70)98(60/38)216(106/110)63(32/31)86(43/43)198(126/72)112(56/56)

表1　纳入文献基本情况一览作者郭振刚[3]

郑京润[4]邓元江[5]刘傲霜[6]陈幸生[7]

头痛类型

设计(治疗组/对照组)方案组间均衡性疗程

15日

随访不详有15天6个月6个月不详

副作用不详不详不详不详无

针刺侧上肢酸、麻感、疲劳感、头晕、头胀不详

不详

未见任何副作用

不详不详不详无

2000原发性蛛网膜下腔出血2002原发性蛛网膜下腔出血200119971997

RCT好(P>0105)RCT好(P>0105)RCT好(P>0105)RCT好(P>0105)RCT好(P>0105)RCT好(P>0105)RCT好(P>0105)RCT好(P>0105)CCTRCTRCT

偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛急性发作颈肌紧张性头痛

偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛血管性头痛群集性头痛

针刺/西药针刺/西药针刺/西药针刺/西药针刺/西药针刺/西药

不详15日14日20日不详

于　文[8]2000徐天舒[9]陈兴华[10]张月成[11]孙忠人[12]刘克英[13]雷景和[14]周国赢[15]

2000200020022002200220021999

好好好

RCT好(P>0105)RCT好(P>0105)

针刺/西药7～14日不详耳穴针刺/西药28日3个月针刺/西药5日12个月针刺/西药10日不详针刺/西药30日不详针刺/西药28日不详电针+耳穴/西药15日10天

212　结果分析

在纳入的13篇文献中,偏头痛所占比例最大,

共有9个试验,917个病例(治疗组501例,对照组416例)。其余为原发性蛛网膜下腔出血导致的头

痛2篇(226例)、群集性头痛1篇(112例)、颈肌紧

表2　偏头痛纳入文献的数据分析

作者刘氏陈氏陈氏于氏邓氏孙氏刘氏张氏雷氏

例

治疗组对照组发表

年份总数痊愈显效有效无效总数痊愈显效有效无效

1997199720002000200120022002

30456017423243

95216777

2110123036

2910201571482332

15425321617

3430381444314311072

53122428

13913167

27521111710105123

791039983521

20021062002126

　　注:由于各研究的疗效标准分级不同,故在统计学处理时,将上述痊愈、显效、有效病例数3项合并为1项处理

张性头痛1篇(146例)。由于头痛的类型不同、检

出的文献数量限制,下面只能对偏头痛作Meta2分析。纳入文献的数据分析见表2,Meta2分析结果见图1。

从图1可见,异质性检验χ2=2182,P=0194>011,即纳入的这9个研究间无异质性,合并OR值为3103,95%可信区间CI为[2112,4135],痊愈、显效、有效病例数之和在针刺组和对照组中分别为446/501(89%)、305/416(7313%),针刺组对偏头痛

χ2=6103,P<0101,差异的治疗效果优于对照组,

有显著性意义。213　敏感性分析结果

敏感性分析是用以检验合并效应量是否真实可靠的一种分析方法,旨在排除异常结果的研究(比如低质量、小样本或样本含量过大的研究)后,重新进行Meta2分析的结果与未排除异常结果研究的结果进行比较,探讨异常结果研究对合并效应量的影响

中国针灸2003年11月第23卷第11期・536・

图1　针刺对偏头痛的疗效分析程度[16]。本研究设计了两种敏感性分析:全部纳入试验固定效应模型与随机效应模型间的敏感性分析(见表3),全部纳入试验与排除临床对照试验(CCT)后的敏感性分析(见表4)。表3　全部纳入试验固定效应模型与随机效应模型间OR值比较

固定效应模型

愈显效无效

3103[2112,4135]0133[0123,0147]

312　发表性偏倚由于本次评价检索的文献均为已发表文献,而根据循证医学对于系统评价的要求,理应全面收集已发表和未发表的研究报告,因此为了检验本次评价是否存在发表性偏倚,作倒漏斗图(funnelplot),见图2。

Review:头痛的系统评价Comparison:01针刺v西药

Outcome:01针刺对偏头痛的治疗效果评价

随机效应模型

2198[2107,4129]0134[0123,0148]

注:11表中数值为95%的可信区间(confidenceintervals,CI);21固定效应模型:是指当多个独立研究的异质性不显著时,可认为其组间变异均来自于抽样随机误差;31随机效应模型:是指当多个独立研究间存在异质性时,其组间变异不仅来自抽样随机误差,还存在由其它因素导致的系统误差

表4　全部纳入试验与随机对照试验间的OR值比较

OR8RCT+1CCT

OR8RCT

3122[2110,4195]0131[0120,0148]

愈显效

无效

3103[2112,4135]0133[0123,0147]

注:11表中数值为95%的可信区间(confidenceintervals,CI);

21RCT:随机对照试验(randomizedcontrolledtrial);CCT:临床对照试

验(controlledclinicaltrial)

3　讨论

311　关于针灸临床文献的质量

图2　倒漏斗图

注:横坐标为机会比,即治疗组中的有效人数与对照组中的有效人数的比值;纵坐标为标准误(standarderror)

本次纳入的13篇文献,大部分(10篇)无随机方法的具体描述,全部都没有具体描述随机方案如何隐藏,有一半的文献无治疗后的随访情况描述,属于低质量临床研究文献(Jadad得分均小于3分)。提示针灸临床工作者在今后的试验设计和论文撰写中应加以注意。同时,由于众所周知的原因,针灸疗法在国内的临床实践中,几乎无法做到双盲,但可以争取做到研究者、针灸施术者和患者之间的单盲,以提高研究质量。

从图2中可以看出,图形不对称,引起这种不对

称的原因是存在发表性偏倚及方法学质量低下。313　结果的可靠性

由于在纳入文献时,对于试验设计,不仅要求文中有“随机”“对照”等字眼,还严格按照“组间均衡性好”的条件选择文献,这样,就在一定程度上保证了纳入文献的各组基础资料的一致性。上面(见表3、表4)的敏感性分析中,按一定条件排除前后的两类

・636・ChineseAcupuncture&Moxibustion,Nov.2003,Vol.23No.11文献中,二者的95%可信区间未包括1,并且几乎重叠,敏感性分析的前后结果没有本质上改变,说明Meta2分析结果较为可信。这也同MelchartD[17]等在循证医学图书馆2002年第4期发表的针灸对原发性头痛疗效的系统评价结论基本吻合,在MelchartD等的评价中,文献检索范围全部是西文,

头痛36例.中国针灸,2000;20(10):591

4　郑京润,郑春峰,周亚红.针刺治疗蛛网膜下腔出血后头

痛.中国临床康复,2002;6(7):980

5　邓元江,刘卫英,刘宝莲.偏三针治疗偏头痛疗效观察.河

北中医,2001;23(3):205

6　刘傲箱,王杰能,张嘉瑜.“头三针”治疗偏头痛30例.新

没有包括国内的文献,在结论中作者也提到“证据的

数量和质量未能完全令人信服”,说明针灸临床设计如何更规范还需进一步探讨。314　诊断及疗效的评判标准纳入文献的诊疗标准大多数为行业公认的或全国性诊断标准,如对于9篇偏头痛的文献,有2篇依据1988年国际头痛学会所制定的国际头痛分类及诊断标准,6篇依据最新偏头痛诊断疗效评定标准。4　结论通过检索和评价,针灸对偏头痛的治疗有效,对其它类型的头痛,由于检出的符合纳入标准的文献数量较少,且单个样本的数量也较少,故尚不能得出针灸对其有或无治疗作用,待有更多的临床高质量证据出现后再做评价。5　参考文献

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produceonlypositiveresults?As

ystematicreviewofcon

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13　刘克英,刘秀梅,马成福,等.针刺与药物治疗偏头痛临

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qualityofreportsofrandomizedclinicaltrials:isblindinnecessary?ControlClinTrials,1996;17

(1):1

3　郭振刚,王相玲,郭清华.针刺头穴治疗蛛网膜下腔出血

(收稿日期:2003202226,马兰萍发稿)

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