申请单位： （章） 年 月 日
机构名称 法定代表人 登记号 机构性质 许可项目 电话 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 领导 审查 意见 年 月 日 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 机构地址 邮政编码
申请校验所提交材料：
1、《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请书； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、《母婴保健技术服务执业许可证》副本原件及复印件； 4、专业技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件； 5、母婴保健技术服务年度总结；
6、以上材料用A4纸打印并加盖单位公章，用抽杆夹装好后上报市卫生局行政审批办，联系电话：2173889。
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