特种设备作业人员资格
考核体检表
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特种设备作业人员资格考核体检表
姓 名 性别 通信地 址 学 历 身份证 号 申 请 作业种类 证件编 号 邮政编码 联系电话 申请作业项 目（代号） 首次领证日 期 疾 病 史 照 片 □高血压病 □心脏病 □哮喘病 □慢性支气管炎 □精神病 □癫痫病 □其它 检 查 报 告 理学 身高： cm 体重： kg 检查 血压： mmHg 心率 次心 /min 血 心率： 管 杂音： 内 科 呼 吸 系 统 消 化 系 统 诊断： 签字： 外 科 四 握力：左 右 肢 与 关 节 诊断： 签字： 注： 1、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。
2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。 视 左： 力 右： 眼 科 辨色力： 眼疾： 左： 矫正 视力 右： 听力 左： 耳 耳疾： 胸 透 签字： 心 内蒙古蒙泰煤电集团有限公司 电 图 签字： 其 它 签字： 诊断： 签字： 右： 体 检 总评医师： 总 年 月 日（公章） 评
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