直接认定 立项建设 河南省大学生校外实践教育基地建设项目
申 报 书
基 地 名 称： 基 地 类 别：
申 报 高 校： (盖章) 参 与 高 校： (盖章) 依 托 单 位： (盖章) 所 属 行 业： 基地负责人（高校）： 基地负责人（企事业单位）： 填 报 日 期：
河南省教育厅 制
一、基地基本情况
基地名称 基地依托单位 依托单位地址 基地面向的 主要高校 共管机构名称 参与国家“卓越计划”类别 是否签订正式的合作协议 法人代表 注册资金 基地依托单位基本情况 联系人 联系人 电话 企业高级职称以上人数 协议签订时间 协议合作 年限 单位性质 主管单位 主营业务 联系人所在 部门及职务 企业中级职称 以上人数 企事业单位 高校 合计 基地建立时间 总 数（人） 基其中：高级职称教师数（人） 地中级职称教师数（人） 指导初级职称教师数（人） 教师 具有工程师职称的教师（人） 队 具有技师职称的教师（人） 伍 具有高级工职称的教师（人） 基地面向 主要专业类 （限填一个） 涉及的主要专业 本基地近三年接纳学生实践的人数 本基地近三年年均为社会培训人次
姓名 单位职务 通讯 地址 电子 邮箱 主要 职责 性别 出生年月 专业技术职务 邮编 移动电话 高校 基 地 负 责 人 情 况 教学科研工作经历 教学科研主要成果 姓名 单位职务 通讯 地址 电子 邮箱 性别 出生年月 专业技术职务 邮编 移动电话 企事业单主要 位 职责 主要工作经历
二、基地状况
1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）: 2．学校简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况）: 3．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）: 三、基地建设方案
1．建设目标与思路： 2．建设内容（包括实践专业、实践形式、实践内容及实践课程等）： （一） 建 设 思 路 3．实施计划及安排：
1.组织管理体系框架、双方职责和任务： （二）组 织 管 理 2.管理办法： 3.运行机制： （三） 师 资 建 设 1.基地依托单位师资队伍建设： 2.学校师资队伍建设： 1.实践条件建设： （四）条 件 建 设 2.联合制定的实践阶段培养方案： 3.保障条件建设（双方经费投入、管理办法、教学质量保障）
1.预期成果： （五）预 期 成 果 3.校内外共享及示范辐射作用： 2.学生预期受益情况： 四、基地指导教师名单
序号 姓名 出生 年月 学历 学位 专业技术职务 承担任务 学校/企业
五、经费预算及依据（建设项目含基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学校根据实际需要自行确定项目名称）
序号 合 计 项目 经费测算依据 金额 （万元）
六、审核意见
1.实践基地负责人审核意见 经审核，表格所填内容属实，本人对所填内容负责。 基地高校负责人签名： 日期： 基地企事业单位负责人签名： 日期： 2.学校职能部门审核意见 负责人签名： （公章） 日期： 3.合作单位审核意见 负责人签名： （公章） 日期： 4.学校审核意见 负责人签名： （公章） 日期：
附件3
河南省大学生校外实践教学基地立项建设
项目验收认定申请表
基 地 名 称： 基 地 类 别： 申 请 高 校： (盖章) 参 与 高 校： (盖章) 依 托 单 位： (盖章) 所 属 行 业： 基地负责人（高校）： 基地负责人（企事业单位）： 填 报 日 期：
河南省教育厅 制
一、基本情况
基地名称 基地依托单位 依托单位地址 基地所面向的 主要高校 建设期接纳实 践学生人数 法人代表 基地依托单位 联系人 基本情况 电话 单位性质 基地 建设 高校负责 人情 况 基地 建设 参与 人情 况 姓名 单位 职务 通讯 地址 电子 邮箱 姓名 职称 学历 专业 性别 专业技 术职务 建设期接收毕 业生就业人数 联系人 基地建立时间 联系人所在 部门及职务 主管单位 出生 年月 学历 学位 民族 毕业 院校 邮编 联系电话 工作单位 承担任务 签名
二、基地建设工作报告（限1000字）
（基地建设内容完成情况；基地条件建设和经费保障情况；基地建设中存在的问题与改进措施。）
三、基地建设成效（限1500字）
（基地落实立德树人根本任务、健全组织管理体系、完善协同育人机制、改革校外实践教学模式、建设专兼结合师资队伍、建立开放共享机制、保护学生权益等方面的建设成效。）
四、学校自评意见
（对基地建设的任务、目标、方法，成效、应用推广价值等进行评价。可另附页。） 负责人签名： （公章） 日期： 五、省教育厅验收认定意见
（公章） 日期：
附件4
河南省大学生校外实践教育基地立项建设
项目验收认定自查报告
基 地 名 称： 基 地 类 别：
申 报 高 校： (盖章) 参 与 高 校： (盖章) 依 托 单 位： (盖章) 所 属 行 业： 基地负责人（高校）： 基地负责人（企事业单位）： 报 告 日 期：
******基地自查报告
排版要求：正文（仿宋_GB2312小三 ，单倍行距），一级标题（黑体加粗小三），二级、三级标题（楷体_GB2312小三）
一、基地建设基本情况
二、基地建设目标达成情况
（一）实践教学方面（包括实践教学改革思路，实践教学体系构建方面的工作；合作双方共同制订教学目标、培养方案和考核标准，共同开发课程体系和实践项目，共同指导学生项目和毕业论文（设计）等，共同管理实践过程，共同评价学生，形成校企共建、共管、共享、共评的校内外实践教学模式建设方面的工作；将行业企业真实的生产工作与教学实际密切结合的举措等）
（二）师资建设方面（包括合作双方共同培养实践教师队伍，引导和激励教师结合生产实际积极进行课改和教改情况，提升教师行业技能“双师”职业能力，吸引高水平学科带头人，企业专家、行业专家参与实践教学的情况；合作双方教师队伍建设情况等）
（三）条件建设方面（包括基地建设的面积、空间、结构布局，安全、环保要求达成，应急设施和措施完备，软硬件设施完善，满足教学需要；信息化建设水平，便于师生互动，实现对学
生校外实习过程化管理等）
（四）管理制度方面（规范化、人性化，以学生为本的教学运行、学生管理、安全保障、资金使用等制度建设情况；组织管理机构，运行机制建设情况等）
（五）建设成效（包括校企合作的校外实践教学课程体系建设情况，共同开发的系列课程、教材和实践项目库情况；学生培养方面，毕业论文（设计）、学生项目、学科竞赛等立项、成果发表、获奖情况；教学(课堂)改革项目、教学成果奖等情况）
三、基地运行情况（包括接纳专业和学生情况，基地利用率等情况；共同指导、管理、评价学生实践过程的工作机制情况；开放共享机制、经费保障情况等）
四、特色项目（在实践教学、师资队伍、条件建设、管理模式、运作管理、能力培养等方面的特色与创新）
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