登高作业许可证

QEO/CPMC（CD）-3101-03 编号：××××××登高[ ] 字第 号

申请单位 作业地点 作业时间 风险分析 作业内容 登高级别 一级□ 二级□ 三级□ 特级□ 特殊□ 自 年 月 日 时起 至 月 日 时终止 D＜20 1级 坠落 □ L= E= C= D= L×E×C= 风险（ ）级 20< D ≤70 2级 砸伤 □ L= E= C= D= L×E×C= 风险（ ）级 70< D ≤160 3级 □ L= E= C= D= L×E×C= 风险（ ）级 160< D ≤320 4级 D＞320 5级 1、 作业人员必须正确系好安全带、佩戴好安全帽，禁止穿硬底和带钉易滑鞋；□ 2、 安全带必须执行“高挂低用”原则；□ 3、 身体条件不符合高处作业要求的，不能进行高处作业；□ 4、 作业前监护人员应检查个人坠落防护系统，确保登高器材牢固可靠，符合安全规程；□ 作5、 与其他作业交叉进行时，必须按指定的路线上下；□ 业6、 高处作业区域下方不准站人和通行，并根据作业情况设置安全警戒区域，主要通道处登高作业，必须设置围栏；□ 安全7、 使用的工具、零件等物品必须装入工具袋；□ 交8、 严禁在高处抛物；□ 底9、 监护人不得离开作业现场，不得做与监护无关的工作；□ 及10、 监护人作业过程中及时制止高处作业人员的违章行为；□ 措11、 监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，具备判断和处理异常情况的能力，熟悉应急预案和现场急救方法；□ 施落12、 作业过程中如发现情况异常或感到不适等情况，应发出信号或及时报告，采取适当措施并迅速撤离现场；□ 实确13、 禁止无监护人员的情况下进行登高作业；□ 认 14、其它： 交底人签字： 接受交底监护人员签字： 接受交底作业人签字： 登高所在区域负责人 作业主管部门 作业高度 作业现场负责人 会工程设备□ 行政□ 仓储□ 品质□ 签 印 铁□ 制盖□ 制罐□ 其它□ 安全环保部签发 是否需要公司领导批准？ 因故取消签字 是□ 否□ 签发时间 公司领导批准 取消时间 年 月 日 年 月 日 时 分 1、高处作业分级：特殊；2～5 米一级，5～15 米为二级，15～30 米为三级（7 天），30 米以上为特级。 2、本作业票一式两份，作业人员和安全环保部各执一份。