竣 建设单位：监理单位：施工单位：编制日期: 工 资 料
范 本）
年 月
（
目 录
第一部份 质量管理资料
一、开工准备阶段技术文件 „„„„„„„„„„„„2 1、施工合同 „„„„„„„„„„„„„„„„„„3 2、施工单位资质证明 „„„„„„„„„„„„„„4 3、工程开工/复工报告„„„„„„„„„„„„„„5 4、工程开工令„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 5、施工技术（安全）交底记录 „„„„„„„„„„10 二、单位工程质量评定资料 „„„„„„„„„„„„16 1、单位工程质量综合评定表„„„„„„„„„„„17 2、单位工程观感质量评定表„„„„„„„„„„„19 3、单位工程质量保证资料核查表„„„„„„„„„21 4、分部工程质量评定表„„„„„„„„„„„„„23 5、中间验收分项工程质量评定表„„„„„„„„„26 三、单位工程竣工质量验收资料„„„„„„„„„„44 1、单位工程项目验收申请表„„„„„„„„„„„45 2、单位工程竣工报告„„„„„„„„„„„„„„46 3、工程质量自评报告„„„„„„„„„„„„„„47 4、单位工程竣工验收鉴定书„„„„„„„„„„„48 四、工程测量记录„„„„„„„„„„„„„„„„51
1
五、各种通知、纪要、函件、报告„„„„„„„„„53 1、建设单位通知、工作联系单及报告回复„„„„„54 2、监理单位通知、工作联系单及报告回复„„„„„55 3、施工单位工作联系单、报告„„„„„„„„„„60
第二部份 质量保证资料
一、钢材出厂合格证及实验报告„„„„„„„„„„„63
1、钢材出厂合格证„„„„„„„„„„„„„„„64 2、钢材检测试验报告„„„„„„„„„„„„„„65 二、水泥、外加剂出厂合格证或试验报告„„„„„„„67 1、水泥出厂检验合格证„„„„„„„„„„„„„68 2、水泥性能检验报告„„„„„„„„„„„„„„69 3、外加剂出厂合格证„„„„„„„„„„„„„„70 4、外加剂试验报告„„„„„„„„„„„„„„„70 三、其他原材料出厂合格证或试验报告„„„„„„„„73 1、砂子物理性能检测报告„„„„„„„„„„„„74 2、石子物理性能检测报告„„„„„„„„„„„„76 3、锚固剂检验报告或合格证„„„„„„„„„„„78 四、砂浆、砼配合比报告„„„„„„„„„„„„„„81 1、砂浆配合比报告„„„„„„„„„„„„„„„82 2、砼配合比报告„„„„„„„„„„„„„„„„83 五、砂浆、砼试块报告单„„„„„„„„„„„„„„84
2
1、XX工程砂浆、砼试块报告单„„„„„„„„„„„ 2、XX工程水沟砂浆、砼试块报告单„„„„„„„„ 3、XX工程台阶砂浆、砼试块报告单„„„„„„„„„ 六、施工组织设计、作业规程、安全技术措施„„„„„87 1、XX工程施工组织设计„„„„„„„„„„„„88 2、XX工程施工作业规程„„„„„„„„„„„„92 3、XX工程排放瓦斯安全技术措施„„„„„„„„97 4、XX工程探放水安全技术措施„„„„„„„„„„ 5、XX工程明槽开挖安全技术措施„„„„„„„„„ 6、XX工程XX事故报告„„„„„„„„„„„„100 七、施工记录
（从开工之日至XXXX年XX月XX日）„„„„„106 八、质量检查、自检、自评资料„„„„„„„„„„„108 1、XX井筒工程质量检查、自检、自评资料„„„„109 2、XX躲避洞工程质量检查、自检、自评资料„„„123 3、XX水沟工程质量检查、自检、自评资料„„„„125 4、XX台阶工程质量检查、自检、自评资料„„„„128 九、中间验收和隐蔽工程签证资料„„„„„„„„„131 1、月报工程量签证„„„„„„„„„„„„„„132 2、单位工程量签证„„„„„„„„„„„„„„134 3、变更和隐蔽工程量签证„„„„„„„„„„„141 4、短探、长探、瓦斯排放孔打钻，止浆墙前后打钻、注
3
浆等工程量签证„„„„„„„„„„„„„„144
5、XX工程施工过程影响施工记录„„„„„„„„147 十、地质、涌水量资料„„„„„„„„„„„„„„„152 1、XX工程实测地质素面图„„„„„„„„„„„153 2、岩石硬度系数确定资料„„„„„„„„„„„154 3、XX工程涌水量实测记录„„„„„„„„„„„157 十一、设计文件、变更文件、柱状图、竣工图„„„„„160 1、设计文件及修改通知单„„„„„„„„„„„161 2、地质柱状图„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3、建设方修改通知„„„„„„„„„„„„„„„„ 4、施工方申请变更报告„„„„„„„
5、XX工程竣工图„„„„„„„„„„„„„„„165
4
（第一部份）
质量管理资料
1
一、开工准备阶段
技术文件
2
1、施工合同
（说明：应附工程施工合同、工程招标中标通知书等
复印件）
3
2、施工单位资质证明
（说明：应附施工单位法人营业执照、法人身份证、组织机构代码、税务登记证、安全生产许可证、项目
经理证等复印件）
4
3、开工/复工报告
（说明：通常只填写开工报告，但工程停工时间较长
时，应办理复工手续，则需填写复工报告）
5
开 工 报 告
蔡家沟煤业建设单位 有限公司 黄泥灌浆站单位工程名称 安装 计划开工日期 施工单位名称 中煤第三建设集团有限公司 工 程 造 价 施工 实际开工日期 设计 单位工程编号 工 程 地 点 蔡家沟煤矿 开工前准备工作情况: 三通一平及规定工作条件已具备。 泥浆泵NL76-9型2台，清水泵2台，泥浆搅拌机JBJ2.0-4工程 型2台，减速机XLD4-23-4型1台，及其配套管路、电量及 简要 内容 施工单位: （公章） 设计单位： （公章） 年 月 日 监理单位： （公章） 年 月 日 6
控柜XL-21型1台。 建设单位： （公章） 年 月 日 年 月 日
工程复工报告
工 程 名 称 施 工 单 位 工 程 类 别 工 程 编 号 工 程 数 量 停 工 损 失 停工日期： 复工日期： 复 工 条 件 监理单位意见： 建设单位意见： 负责人： 年 月 日 施工单位 负责人签字： 单位签章： 年 月 日
监理单位 负责人签字： 单位签章： 年 月 日 建设单位 负责人签字： 单位签章： 年 月 日 7
4、工程开工令
（说明：工程在通过施工条件审查并具备开工条件后，由监理和建设单位共同向施工单位签发）
8
工程开工令
工程名称： 编号：
致：XX施工单位 遵照业主指令，XXXXX（工程）定于XXXX年XX月XX日开工，特此通知。 监理单位（盖章）: 总监理工程师： 日 期： 审批意见： 建设单位（盖章）： 总工程师： 日 期：
9
5、施工技术(安全)
交底记录
10
图 纸 会 审 记 录
工程名称 主持人 会审日期 记 录 内 容 参 加 施工单位 人 员 监理单位 其它单位 设计单位： 年 月 日 施工单位： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 11
工程编号 记录人 建设单位 设计单位 建设单位： 年 月 日
措施学习签名
贯彻人： 地点： 年 月 日
零点班
12
八点班 四点班
技术（安全）交底记录
单位工程名称 分部工程名称 交底人： 年 月 日
分项工程名称 接受人： 年 月 日 13
质量要求通知单
工程名称： 通知： 队
施工单位技术组 年 月 日
14
爆破管理通知单
工程名称： 通知： 队
施工单位技术组 年 月 日
15
二、单位工程质量
评定资料
16
、单位工程质量 综合评定表
17
1
单位工程质量综合评定表
工程名称 支护类型 开工日期 项目经理 项目技术负责人 序号 1 项目 分项工程 及设计要求 分部 质量控制 2 资料核查 经核定符合规范要求 项 安全和主要使共核查 项，符合要求 项 3 用功能核查及共抽查 项，符合要求 项 抽出结果 4 5 参加验收单位 施工单位 工程量 竣工日期 技术负责人 验收记录 验收结论 共 分部，经查 分部符合标准 共 项，经审查符合要求 项 经返工处理符合要求 项。 经抽查 项，符合要求 项 观感质量验收 不符合要求 项 综合验收结论 建设单位： 负责人： （公章） 年 月 日 监理单位： 负责人： (公章) 年 月 日 施工单位 ： 负责人： （公章） 设计单位： 负责人： （公章） 年 月 日 年 月 日 18
2、单位工程观感质量检验评定表
19
单位工程观感质量检验评定表
工程名称： 工程量：
序 号 检验项目 标准分 斜井 斜巷 20 10 8 10 10 8 8 8 8 10 基本分 平硐 平巷 25 13 8 10 10 8 — 8 8 10 建 设 单 位 设 计 单 位 评定分 监 施 备 理 工 单 单 平均 注 位 位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 巷道轮廓成形 支护表面与接茬 水沟盖板平整度 水沟流水畅通程度 巷道底板（或地坪） 巷道整洁 台阶扶手 轨道（宏观）检查 管线（缆）敷设或预埋件 10 巷道漏水情况 合计 实得 分， 得分率： % 建设单位： 检 验 设计单位： 人 监理单位： 员 施工单位： 检验日期： 年 月 日 附注：1、检验项目中有缺基（工程无该项内容）时，所有项目不得
参加得分率计算；
2、实得分应为评定分平均值得总和。
20
3、单位工程质量 保证资料核查表
21
单位工程质量保证资料核查表
序 号 1 2* 3 4 5* 6 7 8 9 10 11* 12 13 14 15* 16* 17 核查 结果 分类 技术 文件 质量保证资料 设计、施工图、设计变更文件或记录 施工组织设计、作业规程、技术措施 地质水文资料、柱状图、实测柱状图 钢材、管材、钢筋、钢轨出厂合格证，抽样报告 混凝土试块强度实验报告单 核查 资料 项数 评定结果 基本齐全 齐全 完全齐全 水泥、外加剂出厂合格证，抽样实验报告单 混凝土用水水质化验单 粗、细骨料抽样实验单 各种预制构件（含模板、井壁、砌块、水沟盖板）的出厂合格证和抽样实验单 混凝土配合比设计、试配试验报告 单位工程竣工图 井筒漏水量实测资料 主要巷道、硐室地质剖面图、素描图 实测设备基础图 施工记录、质量自检、中间验收质检记录 隐蔽工程检查验收记录 重大质量事故及处理记录 建设单位： （公章） 检验人员： 设计单位： （公章） 检验人员： 监理单位： （公章） 检验人员： 施工单位： （公章） 检验人员： 注：序号旁有*符号的质量保证资料均为指定的质量保证资料 年 月 日
22
4、分部工程质量
评定表
23
分部工程质量评定总表
单位工程名称 分部工程编号 等级 序号 分部工程名称 合格 优良 性质 抽查结果 合计 评 定 等 级 技术负责人： 班组长： 质量检查员： 年 月 日 优良率： 核 监理工程师： 定 等 专职质量： 核 检查员： 定 年 月 日 级 年 月 日
24
分部工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 分部工程编号 分部工程性质 等级 序号 分部工程名称 合格 优良 性质 抽查结果 合计 评 定 等 级 技术负责人： 班组长： 质量检查员： 年 月 日 优良率： 核 监理工程师： 定 等 专职质量： 核 检查员： 定 年 月 日 级 年 月 日 25
5、中间验收分项工程质检评定表
26
报验申请表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我单位已完成 工作，现报上该工程申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 建设单位： 签字： 日期：
设计单位： 签字： 日期： 监理单位： 签字： 日期： 27
有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量： 检验项目 保证项1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 3.地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 5.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 检验项目（设计值） 标准规定 合格 优良 测点部位 1 2 3 4 5 6 检查点检查（抽查）记录 7 8 9 10 2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 质量情况 评定情况 等级 优良率 目 4.混凝土强度必须符合设计要求 主要巷道 1.净宽（ ） 0～+50 0～+30 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 左 右 一般巷道 -30～+50 0～+50 基本项目 3.壁厚（ ） 主要巷道 2.净高（ ) 0～+50 0～+30 一般巷道 -30～+50 0～+50 局部 ≥-30 无明显裂4.表面质量 缝 ≤2处 5.壁厚充填 检验项目 无明显 允许偏差 0～+30 ≤15 ≤10 ≤20 ±20 ≥-15 无裂缝 最小处 蜂窝、孔洞、露筋 无 无 空帮空顶 测点部位 左 右 最大值 最大值 最大值 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 监理单位 建设单位 合格率 等级 允许偏差项目 1.基础深度（ ） 2.接茬 3.表面平整度 4、预埋件偏移 5、预留巷道标高（ ） 施工单位 28
有中、腰线巷道喷射混凝土支分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 日期：
检验项目 保1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 证2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 项3.喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值，每一组目 任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 标准规定 测点部位 合格 优良 左 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 上 中 下 上 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 等级 优良率 主要巷道 0～+150 0～+100 1.净宽（ ） 一般巷道 -50～基本项目 2.净高（ ) 右 0～+150 中 下 左 +150 主要巷道 0～+150 0～+100 顶 中 右 一般巷道 -30～+150 0～+150 底 1 2 3 测点部位 中 3.喷厚（ ） ≥-10% 不小于设计 允许偏差项目 检验项目 1.基础深度（ ） 2.表面平整度 允许偏差 ≥-10% ≤50 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 合格率 5 6 7 8 9 10 等级 左 右 施工单位 监理单位 建设单位
29
混凝土施工自检记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 验收部位 项目经理 施工单位检施工质量验收规范的规定 主 控 混凝土抗渗及试件取样和项 目 3 原材料每盘称量的偏差 4 初凝时间控制 一般项3 混凝土养护 目 施工单位检查评定结果： 项目质量检查员： 年 月 日
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监理（建设） 查评定记录 单位验收记录 第7.4.1条 混凝土强度等级及试件的1 取样和留置 第7.4.2条 2 留置 第7.4.3条 第7.4.4条 第7.4.5条 第7.4.6条 1 施工缝的位置和处理 2 后浇带的位置和浇筑 第7.4.7条 施工工长 班组长
混凝土浇筑报验单
致： 单位（建设）、 监理公司： 我单位施工的 工程 部位，钢筋、模板已经报验，且现场一切工作准备就绪，特申请于 年 月 日 时，浇筑混凝土，望批准。 施工单位： 年 月 日 监理审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 建设单位审查意见： 年 月 日
31
模板安装工程验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工单位检查评定记录 3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 监理（建设）单位验收记录 施工质量验收规范的规定 主控项目 一般项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 2 避免隔离剂沾污 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 预埋螺栓 预留洞 5 模板 安装 允许 偏差 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 验收部位 项目经理 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 截面内部尺寸 （mm） 层高垂直度 （mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5 m 相邻两板表面高低差（mm） 表面平整度（mm） 质量验收结论： 建设单位： （公章） 验收人： 年 月 日
设计单位： （公章） 验收人： 年 月 日 监理单位： （公章） 验收人： 年 月 日 施工单位： （公章） 验收人： 年 月 日 32
有中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 日期：
保检验项目 证1.模板、喧胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 项2.模板组装、喧胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 目 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 测点部位 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 上 4 5 6 7 8 9 10 等优良级 率 主要巷道 +10～1.宽度（ ） +40 +10～+30 左 中 下 上 基本项一般巷道 右 -20～+50 0～+30 主要巷道 中 下 左 目 2.高度（ ) +10～+40 +10～+30 顶 中 右 一般巷道 -20～+50 0～+30 底 左 右 检验项目 允许偏差项目 1.基础深度（ ） 2.模板接缝宽度 3.轴线偏移 允许偏差 测点部位 1 2 检查点检查（抽查）记录 3 4 5 6 7 8 9 10 合格等级 率 -30～+100 现浇≤3 砌浇≤6 ≤5 ≤5 ≤15 左 右 最大值 左 右 最大值 最大值 4.两模间高低差 5.接茬平整度 建设单位： （公章） 检验人员： 设计单位： （公章） 检验人员： 监理单位： （公章） 检验人员： 施工单位： （公章） 检验人员： 33
混凝土施工验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 验收部位 项目经理 施工单位检施工质量验收规范的规定 主 控 混凝土抗渗及试件取样和项 目 3 原材料每盘称量的偏差 4 初凝时间控制 一般项3 混凝土养护 目 质量验收结论： 建设单位： （公章） 验收人： 年 月 日
监理（建设） 查评定记录 单位验收记录 第7.4.1条 混凝土强度等级及试件的1 取样和留置 第7.4.2条 2 留置 第7.4.3条 第7.4.4条 第7.4.5条 第7.4.6条 1 施工缝的位置和处理 2 后浇带的位置和浇筑 第7.4.7条 设计单位： （公章） 验收人： 年 月 日 监理单位： （公章） 验收人： 施工单位： （公章） 验收人： 年 月 日 年 月 日 34
锚杆支护分项工程隐蔽检验评定表
工程名称： 部位： 日期：
检验项目 质量情况 保证1.杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构 项必须符合设计要求 目 2.水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规格、强 度、配比、性能必须符合设计要求 标准规定 检查点（抽查）记录 检验项目 测点 合格 优良 （设计值） 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基基本 密贴 左 本密贴 壁面 顶 1、安装质量 项岩面 楔紧 右 目 1 不小2、抗拔力 ≥- 于设2 （ ） 10% 计 3 检查点（抽查）记录 检验项目 测点 允许偏差 （设计值） 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 间距 1、间距（ ）±100 排距（ ） 排距 允 1 许2、空深（ ） 2 0～+50 偏3 差 1 项3、角度（ ） 2 ≤15° 目 3 4、外露长度 露出拖板≤ 1 50 爆炸材料2 库、锚喷巷 3 道 评 核 施工负责人（区、队长）： 质量间检查员： 定 检验人员： 定 评定情况 等级 合格率 等级 优良率 等 级 等 级 检查日期： 年 月 日
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文明生产检查表
检查项目及标准 一、作业规程编制 内容符合«煤矿安全规程»及上级有关规定 施工及地质条件变化时有补充措施 内容齐全，外观整洁，图文清晰，保存完好 审批、贯彻手续完备，有贯彻、考核合签名记录 采用湿式钻眼，干式打眼时有捕尘措施 采取冲洗巷帮、装煤岩洒水降尘措施、喷浆歈用潮料和除尘机 放炮使用水泡泥、喷雾降尘，巷道内有风流净化装置 作业人员佩戴个体防护用品 临时轨道轨距误差不大于10MM，不小于5MM，轨道接头间隙不超过10MM内错差、高低差不大于5MM，水平误差不大于10MM 轨枕间距不大于1M，连接件齐全紧固有效 无杂拌道，轨枕无浮离、空吊板现象 刮板运送机、带式输送机机头机尾牢固、铺设平直，运行可靠。 通风系统符合«规程»规定 风筒吊挂整齐，逢环必挂，不漏风 工作面风筒不落地，风筒口距工作面距离符合作业规程规定。 标准分 6 2 1 1 6 1 检查方法 现场查看 现场查看 评分标准 发现缺一项扣1分。不合格时不得分 发现一处，全扣 发现一处扣0.5分 得分 二、作业地点综合防尘措施 2 1 三、临时轨道及运输设备 2.5 现场查看 发现一处扣0.5分 2.5 2.5 2.5 6 2 现场查看 不符合规定的全扣 发现一处扣0.5分 四、局部通风 2 36
五、巷道卫生 六、施工图板 七、掘进安全设施 八、机电设备管理 巷道内无杂物、无淤泥、无积水（淤泥、积水长度不超过5M，深度不超过0.1M） 浮煤矸不超轨枕上平面，水沟通畅 材料、工具码放整齐，挂牌管理 管线吊挂整齐符合作业«规程»规定 作业场所有规范的、符合现场实际的施工断面图、炮眼布置三视图、爆破说明书和避灾路线图 图板图文清晰、正确，保护完好 现场作业人员熟知三图一表 上下山掘进安全设施（包括一坡三挡、声光信号等）齐全有效，安全间距和躲避硐设置等符合«规程»规定 有突出危险的（煤岩）巷掘进工作面设置压风自救装置 高瓦斯矿井及有煤尘爆炸危险的煤巷掘进工作面应按«规程»规定设置隔（抑）爆设施 采用锚杆支护的煤巷必须对顶板离层进行监测，测点布置符合作业规程规定，并有记录牌板显示。 巷道内无失爆电器设备 机电设备定期检查维护，达到完好标准，各种保护齐全 设备安装位置合理卫生清洁，挂牌管理开关上架。 4 现场查看 发现一处扣1分 1 3 2 不整齐一处扣1分 发现一处扣0.5分 4 现场查看 一处没有全扣 2 2 不按规定一处扣0.5分 2.5 现场查看 发现一处扣0.5分 2.5 一处没有全扣 2.5 发现一处扣1分 2.5 发现一处扣1分 5 3 现场查看 发现一处全扣 一处不符合扣1分 1 一处不符合扣0.5分 37
机电维护工胶带输送机、刮板运输机、绞车1 司机等持证上岗。 掘进工作面控顶距离符2.5 现场查看 合作业规程中明确规定 严禁空顶作业。临时支 护形式必须在作业规程2.5 中明确规定 九、架棚支护巷道必须使用顶板拉杆或撑木，炮掘工作2.5 管理 面距迎头10M内必须采用加固措施。 掘进巷道内无空帮空顶现象，失修巷道能及时2.5 处理。 放炮员持证上岗，放炮2.5 现场查看 作业符合«规程»规定 十、引药制作、火工品存放2.5 爆破符合«规程»规定 管理 放炮撤人距离和警戒设2.5 置符合«规程»要求 坚持“一炮三检”和“三2.5 人连锁”放炮制度。 建设单位： 监理单位： 检查人员： 检查人员;
发现一处全扣 不符合规定的全扣 发现一处没有全扣 不符合要求的全扣 施工单位： 检查人员： 38
有中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 日期： 检验项目 保1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 证2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 项3.喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值，每一组目 任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 左 测点部位 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 优良率 主要巷道 上 中 下 上 0～+150 0～+100 1.净宽（ ） 一般巷道 -50～基本项目 2.净高（ ) 右 0～+150 中 下 左 +150 主要巷道 0～+150 0～+100 顶 中 右 一般巷道 -30～+150 0～+150 底 1 2 3 测点部位 中 3.喷厚（ ） ≥-10% 不小于设计 允检验项目 许偏1.基础深度差（ ） 项2.表面平整目 度 允许偏差 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 等级 ≥-10% ≤50 左 右 建设单位 （公章） 检验人员：
设计单位 （公章） 检验人员： 监理单位 （公章） 检验人员： 施工单位 （公章） 检验人员： 39
台阶模板分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量：
保 证 项 目 检验项目 允 （设计值） 偏差 许 偏 1. 位差 置±50 （ ） ±30 目 标高（ ） 3.截面尺±20 寸宽（ ） 施工单位： （公章） 参加人： 年 月 日 宽 监理单位： （公章） 参加人： 年 月 日 建设单位： （公章） 参加人： 年 月 日 长 项 2. 上平面 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 允许 测点 检 验 项 目 1.模板的材质、结构、强度必须符合 设计、作业规程规定 2.模板组装、架设必须牢固可靠 合 等格级 率 质 量 情 况 评定情况 检查点检查（抽查）记录
40
水沟模板分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量：
保 证 项 目 检验项目 （设计值） 偏差 允 1.中心位±50 许 置（ ） 偏 2.上平面 ±20 差 标高（ ） 项 3.截面尺±30 目 寸宽（ ） 4.水沟深±30 度（ ） 施工单位： （公章） 参加人： 年 月 日 监理单位： （公章） 参加人： 年 月 日 建设单位： （公章） 参加人： 年 月 日 部位 允许 测点 检 验 项 目 1.模板的材质、结构、强度必须符合 设计、作业规程规定 2.模板组装、架设必须牢固可靠 合 等格级 率 质 量 情 况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 41
水沟混凝土分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量：
检 验 项 目 质量情况 评定情况 保 1. 水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、证 规程规定 项 2. 配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符目 合设计、规程规定 3.混凝土强度必须符合设计要求 4.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 合 检验项目 允许 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 允 许 偏 差 项 目 （设计值） 偏差 1.位置（ ） ±50 2.上沿标高±20 （ ） 3.深度（ ） ±30 4.宽度（ ） ±30 5.壁厚（ ） ≥-10 施工单位： （公章） 参加人： 年 月 日 监理单位： （公章） 参加人： 年 月 日 建设单位： （公章） 参加人： 年 月 日 42
台阶混凝土分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量：
检 验 项 目 1. 水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 质量情况 评定情况 保 证 项 目 2. 配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3.混凝土强度必须符合设计要求 4.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 合 检验项目 允许 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等检查点检查（抽查）记录 格级 率 允 许 偏 差 项 目 （设计值） 偏差 1.长度（ ） ±20 2.宽度（ ） ±20 3.高度（ ） ±10 4.标高（ ） ±20 5.位置（ ） ±30 施工单位： （公章） 参加人： 年 月 日 监理单位： （公章） 参加人： 年 月 日 建设单位： （公章） 参加人： 年 月 日 43
三、单位工程竣工质量验
收资料
44
单位工程项目验收申请表
承建单位： 合同编号：
致：XXXXX监理公司 本申报工程项目已按合同要求完成。验收文件也已基本准备就绪，现申报对本表所列工程项目进行验收。 申报单位（盖章）： 项目经理： 申报日期： 年 月 日 验收阶段 验收工程项目名称 申报验收日期 备 注 申 报 □ 阶段（中间）验 收 XXX煤矿XXX工 验 程 年 月 日 收 □ 单位工程验收 记 □ 工程完工日期 录 序号 质量管理资料文件名称 序号 质量保证资料文件名称 1 单位工程开工报告 1 设计施工图 2 技术（安全）交底记录 2 设计变更文件 随 施工组织设计、作业规程、3 工程定位测量记录 3 同 安全技术措施 报 4 分部工程质量检验评定表 4 施工日志 送 5 单位工程观感质量评定表 5 地质素描图 的 单位工程质量检验综合评定主6 6 分项工程质量检验评定表 表 要7 竣工报告 7 砼、砂浆试块、试压报告 文8 单位工程竣工验收鉴定书 8 原材料出厂合格证 件 9 隐蔽工程检查验收记录 目 10 竣工图 录 □ 不具备验收条件，满足条件后再报。 监□ 补充报送文件，内容传文通知。 理□ 已通过审核，并及时报送建设单位组织验收。 机 构 审 核监理机构（盖章）： 审核人： 意 审核日期： 年 月 日 见 说明：本表承建单位报送监理单位六份，完成审核后监理 份，传报建设单位 份，返回申报单位， 份备查和存档。
45
竣 工 报 告
单位工程名称 开 工 日 期 竣 工 工 程 内 容 检 查 评 定 遗 留 内 容 施工单位 负责人签字： （公章） 年 月 日
工程编号 竣工日期 监理单位 负责人签字： （公章） 年 月 日 建设单位 负责人签字： （公章） 年 月 日 46
质 量 评 估 报 告
47
单 位 工 程 竣 工 验 收 鉴 定 书
48
XXX煤矿XXX工程
竣工验收鉴定书
建设单位：
施工单位：
设计单位：
监理单位：
质量监督单位：
竣工验收鉴定意见：
XXX煤矿XXX工程，经验收能满足设计图纸的要求，能达到设计和使用的功能。符合MP5009—94«煤矿井巷工程质量检验评定标准»的要求，评为合格工程。
验收地点：
验收日期： 年 月 日
49
XXX煤矿XXX工程竣工验收会议签到表
会议名称： 日期： 序 号 姓 名 单 位 职务或职称 联系电话 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：签到人员应以正楷字逐项填写，便于辩认。
50
51
四、工程测量记录
测 量 成 果 表
52
五、各种通知记录及
质量处理结果
53
1、建设单位通知 工作联系单及报告回复
（主要包括施工期间建设方及上级管理部门的各类管理函件、文书通知、报告回复、检查意见和处
罚决定等）
54
2、监理单位通知 工作联系单及报告回复
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备 忘 录
工程名称： 标号： 致： 事由与内容： 负责人： 日 期： 年 月 日 XXXX省 建 设 厅 监 制 XXX省建设监理协会承印
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安全隐患整改通知单
工程名称： 【20 】 号 致： （施工单位） 年 月 日，经现场巡视检查发现你单位所施工的 工程存在以下安全隐患及质量问题，要求你单位于 月 日以前将所有存在的问题整改完毕， 月 日进行复查，若发现仍未整改，将根据“三违处罚规定”进行处罚。 XXX煤矿建设指挥部： XXXXXXX监理公司 总监理代表： 年 月 日
57
监 理 通 知
监理文号：
致： （施工单位） 为了确保施工安全，从而使 矿的建设工作顺利进行。 井巷工程质量检查验收及文明施工管理办法的通知已下发给你们项目部，现就工程质量第三条隐蔽前检查验收再次予以说明和强调。 1、隐蔽前必须有自检资料。自检资料要和井下的实际情况相符合，自检资料的内容包括网片的连接、锚杆的间排距和角度。 2、如自检资料和井下实际情况不符，罚款XXX元，该段工程不予以验收，私自隐蔽，罚款XXX元，该段工程不予以计量。 特此通知 XXXXXXX监理公司 专业监理工程师： 日期： 年 月 日
58
工 程 停 工 整 改 令
59
3、施工单位 工作联系单、报告
60
XXX 工 程 XX 月 份 工 程 进 度 影 响 报 告
61
（第二部份）
质量保证资料
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一、钢材出厂合格证
及试验报告
63
1、钢材出厂合格证
64
2、钢材力学试验报告
65
XX省XX市XX建设工程检测中心试验统一报告
钢 筋 拉 伸、弯 曲 试 验 报 告
黔建试第5号表
工程名称： 报告日期： 年 月 日 委托单位： 检验规范： 报告编号: 试验 试件 机选 材料名称 直径 用表 及部位 （㎜） 盘 拉伸试验 屈服 荷载 弯曲试验 拉力参数比值 δs1 ≤ 1.30 （KN） 附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。 2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。 3、本报告仅对来样负责。 检测单位： 技术负责： 复核： 试验： 检测单位地址：XXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
评定标准 弯心直径 评定标准 δb 屈服强 破坏 强度 伸长率 度σs 荷载 σb δ= ≥ 评定结果 弯曲角度 评定结果 1.25 （KN） （Mpa） （KN） （Mpa） （%） 66
二、
水泥、外加剂出厂合
格证或试验报告
67
水泥检验合格证 水泥质量检验单
68
XX省XX市XX建设工程检测中心试验统一报告
水泥安定性、强度试验报告
工程名称 委托单位 试验温度 仪器设备 21.0°C 生产厂名及品牌 收样日期 报告编号 强度等级 检验方式 报告日期 普硅32.5 委托 检验日期 检验规范 ／ GB175—1999 ／ 名称：净浆搅拌机（NJ—160A型）、胶砂搅拌机（JJ—5型）、净浆标准稠度与凝结时间测定仪（HQC—1型）、振实台（ZS—15型）、沸煮箱（FZ—25型）天平（HC.TP11B.5型）、养护箱（GB/T17671—40A型）、抗折强度试验机（DKZ—500型）、压力试验机（NYL—30型）、抗压夹具（40㎜X40㎜） GB/T1346—2001 安定性 （沸煮法） 合格 凝结时间 （h：min） 初凝 终凝 2：37 3：47 检验规范 细度 （水筛法） GB1345—91 4.2% 一、物理性能试验 检验规范 标准稠度 检验规范 龄期 3d 28d 附注 评定结果 抗压强度（Mpa） 1 2 3 平均 1 2 抗压强度（Mpa） 3 4 5 6 平均 P=25 二、强度试验 GB/T17671—1999 检验指标及强度符合GB175—1999普硅32.5水泥评定标准。 附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。 2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。 3、本报告仅对来样负责。 试验单位： 技术负责： 复核： 试验：
69
产 品 出 厂 检 验 报 告 单
70
产 品 质 量 合 格 证
71
速 凝 剂 出 厂 检 验 报 告 单
72
三、其他原材料出厂合格证或试验报告
73
XXX省建筑试验统一报告普通砼用（碎）石物理性能、有害杂质试验报告
黔建试第XX号表
工程名称： 检验规范： 报告日期： 年 月 日 委托单位： 评定标准： 报告编号: 一、物理性能 项 目 实测值 二、有害物质 项目 实测值 三、颗粒级配分析 筛孔直径（㎜） 累计筛余百分数（%） 评 定 53.0 37.5 19.0 9.50 4.75 硫化物、硫酸盐折合ＳＯ3量（%） 有机物含量 容重（㎏／ｍ³） 堆积 紧密 比重 空隙含泥量（%） 率 （%） 粉泥量 泥块量 / 附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。 2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。 3、本报告仅对来样负责。 针片状含量（%） 压碎指标 （%） 针状 片状 级配合理、粉泥含量、针片状含量及压碎指标符合标准要求。 检测单位： 技术负责： 复核： 试验：
74
焊 接 材 料 质 量 证 明 书
75
XXX省建筑试验统一报告普通砼用（砂）石物理性能、有害杂质试验报告
黔建试第XX号表
工程名称： 检验规范： 报告日期： 年 月 日 委托单位： 评定标准： 报告编号: 一、物理性能 项 目 实测值 二、有害物质 项目 实测值 硫化物、硫酸盐折合ＳＯ3量（%） 有机物含量 容重（㎏／ｍ³） 堆积 紧密 比重 空隙率 （%） 含泥量（%） 石粉量 泥块量 / 附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。 2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。 3、本报告仅对来样负责。 针片状含量（%） 压碎指标 （%） 针状 片状 三、颗粒级配分析 筛孔直径（㎜） 累计筛余百分数（%） 评 定 9.50㎜ 4.75㎜ 2.36㎜ 1.18㎜ 600 um 300 150 细度 um um 模量 属中砂、级配合理、石粉含量未超标准限值。 检测单位： 技术负责： 复核： 试验：
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产品合格证
77
树 脂 锚 固 剂 使 用 说 明 书
78
煤 矿 矿 用 产 品 安 全 标 志 证 书
79
产 品 检 验 报 告
80
试验报告
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四、砂浆及砼配合比
XXX市XXX建设工程检测中心 砂 浆 配 合 比 通 知 单 工程名称： 设计规程： 报告日期： 年 月 日 委托单位： 编 号： 结构名称 水灰比 材料名称 每M3 1.08 重量（kg） 240 1400 260 设计标号 砂率（%） M7.5 37 重量配合比 坍落度（MM） 水泥：水：砂子 1：1.08：5.83 备 注 材 料 种 类、标 号、粒 径、品 种 机 制 中 砂 饮 用 水 水 泥 掺和料 外加剂 石 子 砂 子 用水量 砼材料用量 1、该配合比以干燥状态骨料为基准。 2、机拌、机捣。 3、委托单位必须严格按照该配合比作3天或7天试配。 技术负责： 复核： 计算
82
XXX市XXX建设工程检测中心 混 凝 土 配 合 比 通 知 单 工程名称： 设计规程： 报告日期： 年 月 日 委托单位： 编 号： 结构名称 水灰比 材料名称 每M3 0.60 重量（kg） 300 1210 710 180 混泥土 强度等级 砂率（%） C20 37 重量配合比 坍落度（MM） 水泥：石子：砂子 1：4.03：2.37 备 注 材 料 种 类、标 号、粒 径、品 种 5～40MM 机 制 中 砂 饮 用 水 水 泥 掺和料 外加剂 石 子 砂 子 用水量 砼材料用量 1、该配合比以干燥状态骨料为基准。 2、机拌、机捣。 3、委托单位必须严格按照该配合比作3天或7天试配。 技术负责： 复核： 计算
83
五、砂浆、砼试块
试验报告
84
XXX省XXX市XX建设工程检测中心试验统一报告
混 凝 土 抗 压 强 度 试 验 报 告
黔建试第XX号表
工程名称： 检验规范： 报告日期： 年 月 日 委托单位： 评定标准： 报告编号： 日期 实验实测 试验 试验机 达到设计 试件实测尺寸 强度代表值 构造名称及部位 设计等级 龄期 选表盘 百分数 备注 破坏荷载 标准强度 （㎜） （MPa ） 成型 试验 （天） （KN） （%） （KN） （MPa ） 附注：1、本报告签字无效，无专用章无效.。 2、对本报告有疑问、在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。 3、本报告仅对来样负责。 检测单位： 技术负责： 复核： 试验： 85
见证取样和见证送样记录
编号： 工程名称： 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 见证取样记录 取样人： 取样见证人： 送样人： 送样见证人： 见证送样记录 取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日 说明： 1、 此表格见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、 本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性、已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
86
六、施工组织设计、作业规程、安全技术措施
87
XXX煤矿XXX工程
施 工 组 织 设 计
编制： 审核： 项目经理：
XXX公司(施工单位)
年 月
88
施工组织设计/施工方案/作业规程/技术措施
审批表
施工单 位意见 （公章） 年 月 日 审批 意见 专业监理工程师： （公章） 年 月 日
89
施 工 组 织 设 计
90
（附具体内容）
措施学习签名
贯彻人： 时 间： 地 点：
91
XXX煤矿XXX工程
编 制： 审 核： 项目经理：
XXX公司（施工单位名称） 施 工 作 业 规 程
年 月
92
施工组织设计/施工方案/作业规程/技术措施
审批表
施工单 位意见 （公章） 年 月 日 审批 意见 专业监理工程师： （公章） 年 月 日
93
施 工 作 业 规 程
94
（附具体内容）
措施学习签名
贯彻人： 时 间： 地 点：
95
XXX煤矿XXX工程
安 全 技 术 措 施
编 制： 审 核： 项目经理：
XXX建设工程有限公司
年 月
96
施工组织设计/施工方案/作业规程/技术措施
审批表
«XX工程措施»内容我单位已审核完毕，现报请监理部审批。 施工单 位意见 （公章） 年 月 日 审批 意见 专业监理工程师： （公章） 年 月 日
97
安 全 技 术 措 施
（附具体内容）
（XX工程排瓦斯安全技术措施） （XX工程探放水安全技术措施） XX工程明槽开挖安全技术措施）
98
（
„„„„„„
措施学习签名
贯彻人： 时 间： 地 点：
99
XXX煤矿
事 故 报 告
100
附件: 1、事故调查组成员名单 2、向国家煤炭安全监察局
传真汇报死亡事故的简要情况 3、直接经济损失计算及统计表 4、事故现场示意图
101
附件: 1、事故调查组成员名单 序 组 内 姓 名 号 分 工 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
工作单位 职 务 102
附件: 2、向国家煤炭安全监察局传真汇报死亡事故的简要情况 一、发生死亡事故的单位、时间、地点与死者情况 单位 死者 姓名 XXX 煤矿 发生 时间 性别 年 龄 工 种 发生地点 籍 贯 合同工或协议工 二、事故的简要经过 致命伤 部位 事故类别 四、今后采取的主要措施 三、事故的直接原因 五、发生死亡事故的现场示意图： 矿签发： 局签发： 省煤炭安全监察局签发： 国家煤炭安全监察局接收人： 附件: 3、直接经济损失计算及统计表
103
姓名 一次性 一次性 家属抚 人身互 丧葬费 工亡抚 工亡补 其它 合计 恤费 助金 （万元） 恤费 助费 （万元） （万元） （万元） （万元） （万元） （万元） 注：其它涵括两名伤员医疗、陪护、工伤工资及其他善后处理
附件: 4、事故现场示意图
104
现 场 素 描 图
105
七、施工记录
106
施 工 记 录
名 称： 日进度： 施工部位： 施工班组： 年 月 日 名称 辅助眼 周边眼 掏槽眼 扩槽眼 眼底 备 注 数量 拱基上 拱基下 拱基上 拱基下 眼深（ｍ） 装药眼（节） 雷管（发） 间距（ｍ） 拱基线下宽 拱基线上高 成 型 上 中 下 左 中 右 进 度 喷 厚 厚 度 长 度 锚 杆 质检员： 班长： 施工负责：
施工部位： 施工班组： 年 月 日 名称 辅助眼 周边眼 掏槽眼 扩槽眼 眼底 备 注 数量 拱基上 拱基下 拱基上 拱基下 眼深（ｍ） 装药眼（节） 雷管（发） 间距（ｍ） 拱基线下宽 拱基线上高 成 型 上 中 下 左 中 右 进 度 喷 厚 厚 度 长 度 锚 杆 质检员： 班长： 施工负责：
施工部位： 施工班组： 年 月 日 名称 辅助眼 周边眼 掏槽眼 扩槽眼 眼底 备 注 数量 拱基上 拱基下 拱基上 拱基下 眼深（ｍ） 装药眼（节） 雷管（发） 间距（ｍ） 拱基线下宽 拱基线上高 成 型 上 中 下 左 中 右 进 度 喷 厚 厚 度 长 度 锚 杆 质检员： 班长： 施工负责：
107
自评资料
108
八、质量检查、自检、
1、XX井筒工程
质量检查、自检、自评资料
109
工程报验申请表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我单位已完成 工作，现报上该工程申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 建设单位： 签字： 日期： 设计单位： 签字： 日期： 监理单位： 签字： 日期：
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混凝土浇筑报验单
致：XXX煤矿指挥部、XXX监理公司贵州煤炭项目部（3）： 我单位施工 工程 部位，钢筋、模板已经报验，且现场一切工作准备就绪，特申请于 年 月 日 时，浇筑混凝土，望批准。 施工单位： 年 月 日 监理单位审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 XXX煤矿建设指挥部审查意见; 年 月 日
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有中腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量： 检验项目 保1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 证2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 项3.地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 目 4.混凝土强度必须符合设计要求 5.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 检验项目（设计值） 标准规定 合格 优良 左 测点部位 评定情况 优检查点检查（抽查）记录 等级 良率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 主要巷道 0～+50 1.净宽（ ） 0～+30 上 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 左 底 右 一般巷道 -30～+50 0～+50 基主要巷道 本项0～+50 0～+30 目 2.净高（ ) 一般巷道 -30～0～+50 +50 局部 3.壁厚（ ） ≥-30 ≥-15 无明显裂无裂缝 缝 4.表面质量 蜂窝、孔洞、露筋 ≤2处 无 空帮空顶 5.壁厚充填 无明显 无 检验项目 1.基础深度允（ ） 许2.接茬 偏差3.表面平整度 项4、预埋件偏移 目 5、预留巷道标高（ ） 施工单位
最小处 测点部位 左 右 最大值 最大值 最大值 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 等级 允许偏差 0～+30 ≤15 ≤10 ≤20 ±20 监理单位 建设单位 112
混凝土施工自检记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 混凝土强度等级及试件1 主 的取样和留置 控 混凝土抗渗及试件取样2 项 和留置 目 3 原材料每盘称量的偏差 4 初凝时间控制 一1 施工缝的位置和处理 般2 后浇带的位置和浇筑 项目 3 混凝土养护 施工单位检查评定结果： 施工工长 验收部位 项目经理 施工单位检查评定记录 班组长 项目质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收记录 第7.4.1条 第7.4.2条 第7.4.3条 第7.4.4条 第7.4.5条 第7.4.6条 第7.4.7条
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有中腰线巷道模板分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 日期： 保检验项目 证1.模板、喧胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 项2.模板组装、喧胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 目 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 左 测点部位 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 上 中 下 上 4 5 6 7 8 9 10 等优良级 率 主要巷道 基本项目 +10～1.宽度（ ） +40 +10～+30 一般巷道 右 -20～+50 0～+30 主要巷道 +10～+40 +10～+30 中 下 左 顶 中 右 左 右 2.高度（ ) 一般巷道 -20～+50 0～+30 底 检验项目 允许偏差项目 1.基础深度（ ） 2.模板接缝宽度 3.轴线偏移 允许偏差 -30～+100 现浇≤3 砌浇≤6 ≤5 ≤5 ≤15 测点部位 1 2 检查点检查（抽查）记录 3 4 5 6 7 8 9 10 合格等级 率 左 右 最大值 左 右 最大值 最大值 4.两模间高低差 5.接茬平整度 建设单位： （公章） 检验人员： 设计单位： （公章） 检验人员： 监理单位： （公章） 检验人员： 施工单位： （公章） 检验人员：
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模板安装工程自检记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 验收部位 项目经理 监理（建设）单位验收记录 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 主控项目 一般项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 2 避免隔离剂沾污 1 2 3 4 第4.2.1条 第4.2.2条 模板安装的一般要求 第4.2.3条 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 模板起拱高度 第4.2.5条 3 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋预埋管、预留孔中心线位置3 件、（mm） 预留插筋 中心线位置（mm） 5 孔允外露长度（mm） +10，0 许偏预埋中心线位置（mm） 2 差 螺栓 外露长度（mm） +10，0 10 预留中心线位置（mm） 洞 尺寸（mm） +10，0 模板 安装 允许 偏差 5 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部基础 ±10 尺寸 柱、墙、梁 +4，-5 （mm） 6 层高垂直不大于5m 度 8 大于5 m （mm） 2 相邻两板表面高低差（mm） 5 表面平整度（mm） 施工工长 班组长 施工单位检 查评定表 项目质量检查员： 年 月 日 5
115
有中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 日期： 保1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求 证2.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 项3.任一组试块强度的代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设计的85% 目 4.钢材的材质、规格，品种和焊条质量必须符合设计要求 5.网格焊接，或压接、或绑扎，并在使用前清楚锈污 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 左 测点部位 检验项目 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 优良率 主要巷道 0～+150 0～+100 上 中 下 上 1.净宽（ ） 一般巷道 右 -50～+150 0～+150 主要巷道 中 下 左 基本项目 顶 2.净高（ ) 0～+150 0～+100 中 右 左 右 一般巷道 -30～+150 0～+150 底 1 3.喷厚（ ） ≥-10% 不小于设计 2 3 允检验项目 许偏1.基础深度差（ ） 项目 2.表面平整度 允许偏差 ≥-10% ≤50 测点部位 左 右 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 等级 建设单位 （公章） 检验人员： 设计单位 （公章） 检验人员： 监理单位 （公章） 检验人员： 施工单位 （公章） 检验人员：
116
文明生产检查表
单位工程名称： 得分： 检查项目及标准 一、作业规程编制 内容符合«煤矿安全规程»及上级有关规定 施工及地质条件变化时有补充措施 内容齐全，外观整洁，图文清晰，保存完好 审批、贯彻手续完备，有贯彻、考核合签名记录 采用湿式钻眼，干式打眼时有捕尘措施 采取冲洗巷帮、装煤岩洒水降尘措施、喷浆歈用潮料和除尘机 放炮使用水泡泥、喷雾降尘，巷道内有风流净化装置 作业人员佩戴个体防护用品 临时轨道轨距误差不大于10MM，不小于5MM，轨道接头间隙不超过10MM内错差、高低差不大于5MM，水平误差不大于10MM 轨枕间距不大于1M，连接件齐全紧固有效 无杂拌道，轨枕无浮离、空吊板现象 刮板运送机、带式输送机机头机尾牢固、铺设平直，运行可靠。 通风系统符合«规程»规定 风筒吊挂整齐，逢环必挂，不漏风 工作面风筒不落地，风筒口距工作面距离符合作业规程规定。 标准分 6 2 1 1 6 1 得分 发现缺一项扣1分。不 现场查看 合格时不得分 检查方法 评分标准 现场查看 发现一处，全扣 发现一处扣0.5分 2 1 2.5 现场查看 发现一处扣0.5分 二、作业地点综合防尘措施 三、临时轨道及运输设备 2.5 2.5 2.5 6 2 2 现场查看 不符合规定的全扣 发现一处扣0.5分 四、局部通风 117
五、巷道卫生 六、施工图板 七、掘进安全设施 八、机电设备管理 巷道内无杂物、无淤泥、无积水（淤泥、积水长度不超过5M，深度不超过0.1M） 浮煤矸不超轨枕上平面，水沟通畅 材料、工具码放整齐，挂牌管理 管线吊挂整齐符合作业«规程»规定 作业场所有规范的、符合现场实际的施工断面图、炮眼布置三视图、爆破说明书和避灾路线图 图板图文清晰、正确，保护完好 现场作业人员熟知三图一表 上下山掘进安全设施（包括一坡三挡、声光信号等）齐全有效，安全间距和躲避硐设置等符合«规程»规定 有突出危险的（煤岩）巷掘进工作面设置压风自救装置 高瓦斯矿井及有煤尘爆炸危险的煤巷掘进工作面应按«规程»规定设置隔（抑）爆设施 采用锚杆支护的煤巷必须对顶板离层进行监测，测点布置符合作业规程规定，并有记录牌板显示。 巷道内无失爆电器设备 机电设备定期检查维护，达到完好标准，各种保护齐全 设备安装位置合理卫生清洁，挂牌管理开关上架。 4 现场查看 发现一处扣1分 4 现场查看 一处没有全扣 1 3 2 不整齐一处扣1分 发现一处扣0.5分 2 2 不按规定一处扣0.5分 2.5 现场查看 发现一处扣0.5分 2.5 一处没有全扣 2.5 发现一处扣1分 2.5 发现一处扣1分 5 3 现场查看 发现一处全扣 一处不符合扣1分 1 一处不符合扣0.5分 118
机电维护工胶带输送1 机、刮板运输机、绞车司机等持证上岗。 掘进工作面控顶距离符2.5 现场查看 合作业规程中明确规定 严禁空顶作业。临时支 2.5 护形式必须在作业规程 中明确规定 九、顶板架棚支护巷道必须使用管理 拉杆或撑木，炮掘工作2.5 面距迎头10M内必须采用加固措施。 掘进巷道内无空帮空顶2.5 现象，失修巷道能及时处理。 放炮员持证上岗，放炮2.5 现场查看 作业符合«规程»规定 十、引药制作、火工品存放2.5 爆破符合«规程»规定 管理 放炮撤人距离和警戒设2.5 置符合«规程»要求 坚持“一炮三检”和“三2.5 人连锁”放炮制度。 建设单位： 监理单位i： 检查人员： 检查人员;
发现一处全扣 不符合规定的全扣 发现一处没有全扣 不符合要求的全扣 施工单位： 检查人员： 119
有中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 日期： 检验项目 保证1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求 2.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 项3.任一组试块强度的代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设计目 值的85% 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 左 测点部位 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 优良率 主要巷道 0～+150 0～+100 上 中 下 上 1.净宽（ ） 一般巷道 -50～+150 基本项目 右 0～+150 主要巷道 中 下 左 顶 2.净高（ ) 0～+150 0～+100 中 右 左 右 一般巷道 -30～+150 0～+150 底 1 2 3 测点部位 左 右 3.喷厚（ ） 允许检验项目 偏1.基础深度差（ ） 项目 2.表面平整度 ≥-10% 不小于设计 允许偏差 ≥-10% ≤50 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 等级 施工负责人： 评 定 检验人员： 等 级 核 定 等 级 质量检查员： 检查日期 年 月 日
120
锚杆抗拔力检测记录
工程名称： 施工单位： 施工日期： 设计抗拔力： 检测结果 检查点数 检查点位置 测点号 抗拔力 评判 备注 施工单位： （公章） 参加人： 年 月 日 设计单位： （公章） 参加人： 年 月 日 监理单位： （公章） 参加人： 年 月 日 建设单位： （公章） 参加人： 年 月 日 121
锚杆支护分项工程隐蔽检验评定表
工程名称： 部位： 日期：
评定情检验项目 质量情况 保况 证1.杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构 项必须符合设计要求 目 2.水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规格、强 度、配比、性能必须符合设计要求 检验项目 标准规定 检查点（抽查）记录 优测点 （设计值） 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等良部位 级 率 基 基本 密贴 左 本1、安装质量 密贴 壁面 顶 项岩面 楔紧 右 目 1 2、抗拔力 不小≥- 2 （ ） 于设10% 3 计 检查点（抽查）记录 合检验项目 测点 等 允许偏差 格（设计值） 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 率 1、间距（ ）间距 ±100 排距（ ） 排距 允 1 许 2 2、空深（ ） 0～+50 偏3 差 1 项3、2 角度（ ） ≤15° 目 3 露出拖板≤1 50 4、外露长度 爆炸材料2 库、锚喷巷3 道 施工单位： 监理单位： 建设单位： （公章） （公章） （公章） 参加人： 参加人： 参加人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
122
2、XX躲避洞工程
质量检查、自检、自评资料
123
有中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 日期： 保证1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求 项2.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 目 3.任一组试块强度的代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设计值的85% 检验项目 质量情况 评定情况 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 上 优等良级 率 主要巷道 1.净宽（ ） 0～+150 0～+100 左 中 下 上 中 下 左 一般巷道 -50～+150 0～+150 基本项目 2.净高（ ) 右 主要巷道 0～+150 0～+100 顶 中 右 左 右 一般巷道 -30～+150 0～+150 底 1 2 3 3.喷厚≥-10% 不小于设计 （ ） 合检查点检查（抽查）记录 检验项测点 等格允许偏差 允级 目 部位 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 许 左 偏1.基础 深度≥-10% 差 右 项（ ） 目 2.表面 ≤50 平整度 审核: 施工单位： 检查日期： 年 月 日 124
3、XX水沟工程
质量检查、自检、自评资料
125
水沟混凝土分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量：
检 验 项 目 质 量 情 况 保 1.水泥、水、骨料、外加剂的质量必证 须符合设计、规程规定 项 目 2.配合比、原材料、搅拌、混凝土养 护符合设计、规程规定 3.混凝土强度必须符合设计要求 4.防水、防渗混凝土必须符合设计、 规范规定 检验项目 允许 测点 检查点检查（抽查）记录 （设计偏差 部位 值） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1.位置（ ±50 允 ） 许 偏 2.上沿标±20 高（ ） 差 项 3.深度±30 目 （ ） 4.宽度±30 （ ） 5.壁厚≥-10 （ ） 施工负责人： 评 检验人员： 核质量检察员： 定 定等等级 级 评定情况 合 格率 等级 检查日期： 年 月 日
126
水沟模板分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量： 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 保 1.模板的材质、结构、强度必须符 证 合设计、作业规程规定 项 目 2.模板组装、架设必须牢固可靠 允 许 偏 差 项 目 测检验项目 检查点检查（抽查）记录 合 允许 点 （设计格偏差 部值） 位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 1.中心位±50 置（ ） 2.上平面 ±20 标高（ ） 3.截面尺±30 寸宽（ ） 4.水沟深±30 度（ ） 施工负责人： 检验人员： 核定等级 等 级 评定等级 质量检察员： 检查日期： 年 月 日
127
4、XX台阶工程
质量检查、自检、自评资料
128
台阶混凝土分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量：
检 验 项 目 质 量 情 况 保 1.水泥、水、骨料、外加剂的质量必证 须符合设计、规程规定 项 目 2.配合比、原材料、搅拌、混凝土养 护符合设计、规程规定 3.混凝土强度必须符合设计要求 4.防水、防渗混凝土必须符合设计、 规范规定 检验项目 允许 测点 检查点检查（抽查）记录 （设计 偏差 部位 值） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 允 许 1.长度±20 （ ） 偏 差 2.宽度±20 （ ） 项 目 3.高度±10 （ ） 4.标高±20 （ ） 5.位置±30 （ ） 评施工负责人： 核质量检察员： 定 定等 检验人员： 等级 级 评定情况 合 格率 等级 检查日期： 年 月 日
129
台阶模板分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量： 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 保 1.模板的材质、结构、强度必须符 证 合设计、作业规程规定 项 目 2.模板组装、架设必须牢固可靠 测 检验项目 允许 点 允 （设计偏差 部许 值） 位 偏 差 项 1.中心位±50 （ ） 目 置 2.上平面 ±30 标高（ ） 长 3.截面尺 寸宽（ ） ±20 宽 评定等级 施工负责人： 检验人员： 检查点检查（抽查）记录 合 格等级 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 核定等级 质量检察员： 检查日期： 年 月 日
130
九、中间验收和隐蔽工
程签证资料
131
、月报工程量签证
132
1
工程验收签证单
工程名称： 年 月 日 申报工程量 监理审核 序号 分部分项工程名称 技术特征 备注 单位 数量 工程量 工程质量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 监理单位： （公章） 建设单位： （公章） 施工单位： （公章） 133
2、单位工程量签证
134
报验申请表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我单位已完成 工作，现报上该工程申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 建设单位： 签字： 日期： 设计单位： 签字： 日期： 监理单位： 签字： 日期：
135
工程定位测量及复测记录
单位工程名称 定位依据 建设单位 工程定位示意图及说明： 测量员： 工程技术负责人： 年 月 日 设计单位： 监理单位： 建设单位： （公章） （公章） （公章） 审核人： 审核人： 审核人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
136
隐蔽工程检查验收记录 年 月 日 工程名称 工作部位 设计要求规格实际完成规格质量 质量 计算公式： 附图： 建设单位 施工单位 隐蔽工程内容 单设计数实际数位 量 量 增减数量 单价 增减金额 图形 计算式 总方量 施工单位： （公章） 参加人： 年 月 日
方量 图形 监理单位： （公章） 参加人： 年 月 日 计算式 方量 建设单位： （公章） 参加人： 年 月 日 137
XX工程明槽开挖掘进分项 工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量： 保检验项目 质量情况 评定情况 证掘进作业及临时支护必须符合施工组织项设计和作业规程 目 检查项目 允许 测点 检查点检查（抽查）记录 合格等 （设计值） 偏差 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 级 左 前 左 1.标高后 ±50 上 （ ） 右 前 允 许右 偏后 前 差2.长度 0～上 后 项 目 （ ） +300 前 下 后 左 3.宽度 0～上 右 （ ） +300 左 下 右 4.边坡坡不得 左边 度（ ） 偏陡 右边 建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： （公章） （公章） （公章） （公章） 检验人员： 检验人员： 检验人员： 检验人员： 检查日期： 年 月 日
138
混凝土施工自检记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 混凝土强度等级及试件主 1 的取样和留置 控 混凝土抗渗及试件取样2 项 和留置 目 3 原材料每盘称量的偏差 4 初凝时间控制 一1 施工缝的位置和处理 般2 后浇带的位置和浇筑 项目 3 混凝土养护 施工单位检查评定结果： 施工工长 验收部位 项目经理 施工单位检查监理（建设）单评定记位验收记录 录 班组长 项目质量检查员： 年 月 日
139
第7.4.1条 第7.4.2条 第7.4.3条 第7.4.4条 第7.4.5条 第7.4.6条 第7.4.7条
隐蔽工程检查验收记录 年 月 日 工程名称 工作部位 设计要求规格实际完成规格质量 质量 计算公式： 附图： 建设单位 施工单位 隐蔽工程内容 单设计数实际数位 量 量 增减数量 单价 增减金额 施工单位： （公章） 参加人： 年 月 日
监理单位： （公章） 参加人： 年 月 日 建设单位： （公章） 参加人： 年 月 日 140
3、变更和隐蔽 工程量签证
141
报验申请表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我单位已完成 工作，现报上该工程申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 建设单位： 签字： 日期： 设计单位： 签字： 日期： 监理单位： 签字： 日期：
142
隐蔽工程检查验收记录 年 月 日 工程名称 工作部位 设计要求规格质量 计算公式： 附图： 实际完成规格质量 建设单位 施工单位 隐蔽工程内容 单设计数实际增减增减金位 量 数量 数量 单价 额 施工单位： （公章） 参加人： 年 月 日 设计单位： （公章） 参加人： 年 月 日 监理单位： （公章） 参加人： 年 月 日 建设单位： （公章） 参加人： 年 月 日 143
4、短探、长探、瓦斯排放孔打钻，止浆墙前后打钻、注浆等工程量签证
144
探 孔 情 况 登 记 表
日期： 班次： 孔 号 倾 角 水 平 角 探孔情况描述 孔 深 司钻： 记录： 瓦检员： 145
钻 孔 资 料 统 计 验 收 表
施工单位： 施工地点： 施工时间： 孔 号 方 位 倾 角 孔 深 岩 性 描 述 备注及草图 建设单位： 监理单位： 施工单位： 验收时间：
146
5、XXX工程施工过程 中影响施工记录
147
XX原因造成XX事故的报告
XXX煤矿指挥部： XXX监理公司：
XXX建设工程（集团）公司 XXX项目部
年 月 日
148
设备损坏登记表
日期 设备名称
监理单位：
年 月 日
建设单位：
年 月 日
年 月 日 损坏内容 值班人员 149
XX月份停电影响 停 电 时 间 合 计 施工单位： 年 月 日
停 电 原 因 监理单位： 年 月 日 停 电 影 响 建设单位： 年 月 日 150
XX工程XX月份工程进度影响报告
XXX煤矿指挥部： XXX监理公司：
监理单位：
建设单位：
XXX项目部 年 月 日
151
十、地质、涌水资料152
、XXX工程实测地质素描图
153
1
2、岩石硬度系数确定表
154
XXX工程揭露岩性硬度系数如下 序号 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XXX建设单位：
XXX监理单位：
XXX公司工程部：
普氏硬度系数 普氏硬度系数 普氏硬度系数 普氏硬度系数 普氏硬度系数 普氏硬度系数 普氏硬度系数 普氏硬度系数 普氏硬度系数 普氏硬度系数 普氏硬度系数 155
KX+XXｍ到KX+XXXｍ岩石硬度系数说明
XX工程KX+XXｍ～KX+XXXｍ及KX+XXｍ～KX+XXXｍ段的岩石硬度等级如下:
1、 2、 3、
XXX监理公司：
XXX公司：
156
、XXX工程涌水量实测记录
157
3
报 告
XXX监理公司：
兹因工程结算，要求提供XXX工程涌水量，便于工程定价，请项目部 年 月 日监理公司 年 月 日煤矿指挥部 年 月 日 158
給予证明为谢。
XXX
XXX
XXX
矿井涌水量实测记录
工程名称： 施工单位： 巷道断面与支护形式： 工程量： 涌水日期 实测涌水量ｍ³/h 年 月 日 测水人员 测水方式 涌水情况 年 月 日 年 月 日 平均涌水量 每天涌水量ｍ³/d 总涌水量ｍ³ 施工单位： 监理单位： 建设单位： 参加人： 参加人： 参加人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 制表单位： 单位主管： 制表日期： 技术负责：
159
十一、设计文件、变更文
件柱状图、竣工图
160
XXX省 煤矿设计研究院 工程名称 单位工程名称 图 号 提出修改单位 施工图修改通知单 建设单位 施工单位 编 号 修改内容： 断面（ｍ²） 每米巷道材料消耗 通风参数 a （Ｎ.Ｓ²/4ｍ） 水沟 断面（ｍ²） 每米水沟、盖板 净 掘进 （ｍ） （ｍ³） （ｍ³） （ｍ³）充 填 料 混 凝 土 铺 底 净 周 长净 掘 进 及台阶消耗（ｍ³） 水盖板 沟 钢筋混混（㎏） 凝凝土 土 设计院盖章 年 月 日
签字 所长 项目负责人 修改人 161
技术联系单
工程名称： 编号： 致： （监理公司） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位：XXX公司XXX项目部 代 表 人： 日 期： 一致意见： 建设单位代表： 设计单位代表： 监理单位代表： 签字： 签字： 签字： 日期： 日期： 日期：
162
一品钢花拱材料用量表 编号 规格 长度 根数 总长（ｍｍ） 重量（㎏） 拉接筋 付筋 钢筋总量 钢板
XXX工程每米巷道材料消耗用量表
断面（ｍ²） 每米巷道材料消耗 水沟 净 掘 喷射 砼 Ф20树脂锚杆 钢筋网（㎏） 钢花拱 每米巷道材料消耗（ｍ³） 进 砼（ｍ³） 间排距 长度 根数 托板 锚固剂 水沟 台阶 （ｍ） （ｍ） 个数 支数 砼 砼
163
XXX施工单位XXX矿XXX月份材料价格表
序号 材料名称 规格型号 单位 单价 审批价格 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
审批单位： （公章）
XXX施工单位XXX矿项目部
164
工 程 竣 工 图
165
XXX
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