工程名称： 部位：
项 目 管道的材质、规格及污水管道（雨水和其性质相似的管道除1 保外）的渗出和渗入水量试验结果，必须符合设计要求 证项2 管道的坡度必须符合设计要求和施工规范规定 目 3 管道及管座（墩），严禁铺设在冻土和未经处理的松土上 4 管道穿过井壁处必须严密不漏水 质 量 情 况 基本项2 目 3 管道抹带接口 管道的支座（墩） 1 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 管道承插接口 等级 质 量 情 况 允许偏差 项 目 (mm) 埋地 允许偏差项1 管 2 道 埋地 标 高 敷设在沟槽内 水平管道纵、 横方向弯曲 井 盖 每1m 全长（25m以上） 标高 标高 ±10 2 ≯50 ±5 ±10 ±10 坐 标 敷设在沟槽内 20 50 实 测 值 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 目 3 4 5 化粪池丁字管 检查结果 保证项目 基本项目 允许偏差项目 检查 项，其中优良 项，优良率 ％ 实测 点，其中合格 点，合格率 ％ 评定等级 工程负责人： 工 长： 班 组 长： 核定等级 专职质量检查员： 年 月 日
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