Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１３ 陈旧性寰枢椎脱位围手术期的护理 胡 茜 【摘要】 目的 总结前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定术治疗陈旧性寰枢椎脱位的护理经验， 以期提高救治率。方法 回顾性分析我院骨科２００４年６月￣２００９年１２月采用前路经枢椎体至寰椎侧 块螺钉内固定术治疗的６例陈旧性寰枢椎脱位患者的临床资料和护理措施。结果本组所有病例手术 前路经枢椎体 均获成功，术后无严重并发症发生，术后随访脊髓功能都得到了不同程度的恢复。结论至寰椎侧块螺钉内固定术是目前治疗陈旧性寰枢椎脱位的有效方法之一，良好的围手术期护理，术后严 密病情观察，及时发现并采取积极有效的处理并发症，做好出院康复指导和随访是保证手术成功的重要 环节。 【关键词】陈旧性寰柩椎脱位 固手术期 护理 临床上一部分陈旧性寰枢椎脱位患者，由于长期处于脱 位状态，其寰枢侧块关节已变形，寰枢椎前方的肌肉、韧带、关 节囊等软组织已挛缩，使下颈椎不能屈曲，从而形成永久性颈 ３．２术前护理 ３．２．１心理抚慰颈椎伤病由于部位特殊，靠近延髓，周围 有大血管及神经通过，故手术的风险高，患者心理负担重。护 士应对患者及家属进行心理评估和抚慰，及时了解他们的心 理状况并互相有效沟通，适当解释手术意义、大致过程、颈椎 手术的特点，同时介绍如何配合手术的经验，必要时可以请术 椎前凸，即“鹅颈”畸形［Ｊ］。对于此类患者，要使寰椎复位，整 个颈椎只能处于极度后伸的状态，从而导致后路手术野显露 困难，给后路内固定术的操作带来极大不便，如治疗方法选择 不当，则很容易造成治疗失败Ｌ２］，但此时从颈前入路操作就具 后患者介绍切身体会，以增加患者和家属的安全感和信心，减 轻其顾虑，以积极的心态面对治疗和护理 ３．２．２保持正确的体位和有效的牵引 本组所有患者术前 均行颅骨牵引，重量为３～５ ｋｇ。牵引中始终保持牵引绳、头、 有相当大的空间。我院骨科自２００４年以来采用前路经枢椎 体至寰椎侧块螺钉内固定术治疗陈旧性寰枢椎脱位患者共６ 例，手术后均获满意效果Ｌ３］，现将护理体会报道如下。 １ 临床资料 躯干成一直线，切勿使颈部扭曲，以免导致或加重脊髓损伤。 定期检查牵引绳的松紧，一旦有松动应及时拧紧，以防松脱。 ２００４年６月￣２００９年１２月我院骨科共收治６例陈旧性 寰枢椎脱位伴颈脊髓受压患者，其中男４例，女２例。年龄 ３０￣５５岁。病程３个月～５年。所有患者均有枕颈部疼痛、 保持牵引绳在滑槽内，防止牵引弓抵住滑轮或床头。牵引锤 应悬空，防止着地或抵触床栏。翻身时需３人协同，１人站在 颈部无力、旋转困难及不同程度颈脊髓压迫症表现，如四肢无 力、行走不稳、腱反射亢进、病理征阳性等，按Ｆｒａｎｋｅ１分 级【４］，Ｂ级１例，Ｃ级３例，Ｄ级２例。 ２结果 患者头顶，保护好头颈部，拉紧牵引弓，取下牵引砣，另２人同 时站在患者的一侧，３人朝一个方向翻身，保持动作协调一 致。用２ 安尔碘消毒针眼２次／ｄ，防止针眼皮肤的感染。 颈椎牵引时，骶尾部和枕部是主要着力点，也是牵引中容易出 现皮肤问题的部位。护理中要注意保持床单平整清洁，指导 并协助患者抬臀，枕后可垫波浪型水枕，定时放松枕颌牵引， 对骶尾部、枕后及下颌皮肤进行按摩，并鼓励患者在床上主动 活动四肢。 ｔ 本组６例患者均经颅骨牵引复位后，经鼻气管插管全麻， 根据术前设计好的螺钉进钉角度行前路经枢椎体至寰椎侧块 螺钉内固定，并一期行后路寰枢椎融合。术后均进ＩＣＵ监 护，术后２４ ｈ回病房，４８ ｈ内拔除伤口引流管，术后７２ ｈ开始 佩戴颈托下床活动。术后随访平均１４个月，ｘ线片及ＣＴ均 示效果良好；术后３个月脊髓功能恢复采用改良Ｆｒａｎｋｅ１分 级［４］，Ｃ级１例，Ｄ２级２例，Ｄ３级３例。 ３讨论及护理 ３．２．３床上大小便训练 体位和环境的改变可导致尿潴留 和便秘。术前床上排便训练便于术后护理，可预防置管引起 的尿路感染等并发症的发生。鼓励患者多饮水、多食粗纤维 食物、适当床上活动是预防便秘的有效手段，必要时可给予开 塞露通便或者口服通便药物。 ３．１襄枢椎脱位的治疗方法ｌ临床上，寰枢椎脱位相对于寰 枢椎不稳的治疗复杂得多，若方法选择不当，则很容易造成治 疗失败甚至患者死亡 对于寰枢椎脱位较固定的患者，经牵 引虽能复位，但很不稳定，当去除牵引后很容易再脱位，选择 ３．２．４气管、食管推移牵拉训练前路手术需长时间将气管 拉向非手术侧以暴露椎体，长时间牵拉气管，术后容易造成呛 咳、喉头剧烈疼痛，或因局部水肿产生呼吸困难，所以术前开 后路手术则很易造成手术失败，但此类患者颈前路的操作空 间相当大，因而可选择先行经颈前路枢椎体至寰椎侧块螺钉 内固定后，再行后路寰枢椎融合术，即可避免再脱位。我们采 用此术式治疗的６例患者均获得了较满意的效果。 作者单位：重庆医科大学附属第一医院胸心外科 邮 编４０００１６ 收稿日期２０１０—０６—０４ 展气管推移训练十分必要。训练时用一侧手的４指将气管向 非手术切口侧推移，要使气管和食管推移过中线。推移时要 注意力量适中，避免发生呛咳和咽喉疼痛。每次推移气管过 中线应保持３０￣６０ Ｓ，放松气管回原位休息３０￣６０ ｓ，再重复 动作。术前３ ｄ开始，３～４次／ｄ，１Ｏ～１５ ｍｉｎ／次，逐渐增加到 ３０￣４０ ａｒｉｎ／次。患者自行训练有困难者由家属或医务人员 协助，直到能够耐受才能开始手术。 齐齐哈尔医学院学报２０１０年第３１卷第１３期 ３．２．５ 呼吸功能训练 为降低肺部感染和肺不张等并发症 ３ ３．５饮食护理颈椎前路手术由于术中牵拉气管、食管， 的发生，术前应指导患者进行呼吸功能训练，增加肺活量、改 或麻醉插管引起咽喉部粘膜损伤水肿，患者可出现一过性咽 善肺功能。我们采用的方法有深而慢的腹式呼吸训练、人工 喉痛及吞咽困难，一般３～５ ｄ消失，重者可出现呼吸困难、窒 阻力呼吸训练及有效咳嗽训练。术前３种呼吸训练方法交替 息、甚至死亡。因此术后２４～４８ ｈ内指导患者多食冷饮，以 进行，３～５次／ｄ，５～１０ ｍｉｎ／次 减轻咽喉部的充血水肿。进清淡易消化半流质饮食，避免辛 ３．２．６术前鼻腔、口腔护理 因手术部位局限，我们所有病 辣刺激食物及甜食，以减少患者呛咳和痰液，同时注意食物温 例均采用经鼻气管插管，而不采用经口气管插管，故术前必须 度不宜过烫，以免加重咽喉部水肿，待疼痛减轻后进普食。对 清洁鼻腔，避免因经鼻气管插管致术后感染发生，所有病例均 于进食少和病情危重的患者应给予静脉营养支持。本组发生 请耳鼻喉科会诊，明确有无鼻窦炎、鼻息肉、鼻部畸形等疾病， 吞咽困难２例，其中１例症状在３ ｄ后消失，１例症状在７ ｄ后 并进行相应处理，如不能经鼻腔插管，应列为手术禁忌症。本 消失。 组所有患者鼻部情况尚好，均能经鼻腔插管。术前所有病例 ３．３．６功能锻炼指导术后功能的恢复和重建，与其锻炼情 鼻腔均采用生理盐水清洗、乙醇消毒，一般３～５ ｄ，３次／ｄ。 况有着直接关系。术后第１天指导患者和家属对肢体和关节 寰枢椎脱位患者须卧床牵引，刷牙难以彻底，口腔卫生得不到 做主动或被动锻炼，做肩外展，上举摸头、后展，伸屈肘关节、 保证，有必要加强口腔净化护理。首先对口腔分泌物进行细 腕关节和手指握力训练，以及直腿抬高练习。肢体被动运动 菌培养和计数，针对口腔的洁净程度来决定术前净化处理的 可保持关节韧带活动度，减慢肌肉萎缩，防止肌腱韧带退化和 次数和天数。一般３～５ ｄ，２～４次／ｄ。方法包括：１）术前２ 关节强直。各关节各方向被动活动时，幅度应小到大，做髋关 周进行每日３餐前、后认真刷牙各１次，口泰消毒液含漱５ 节伸展及内旋、膝关节屈伸、踝关节内外旋等运动，同时按摩 ｍｉｎ各１次。２）抗菌素超声雾化吸人２～３次／ｄ。 脚趾末梢小关节到大关节，以促进血液循环 能下地行走者 ３．３术后护理 术后３ ｄ开始佩戴颈托下地活动锻炼，但必须注意安全，避免 ３．３．１体位护理术后保持头、颈、躯干在同一水平，避免颈 摔倒。 部扭曲或过伸。搬运时至少有３个人协作，以保证头颈中立 ３．３．７出院指导如何让患者早日康复，回归社会，恢复社 位。由１名医生专门负责患者头部，其他人员将患者身体水 会职能是护理工作的目标，因此做好出院指导工作十分重要。 平抬起，同时用力移至病床。平卧位，颈部两侧用沙袋固定， １）继续颈围固定至术后３个月，经拍Ｘ光片示植骨椎间隙已 头部制动。术后６ ｈ后可协助仰卧和４５。半侧卧。翻身时由 完全融合后可进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、 专人保护固定头颈部，采取轴线翻身，防止脊柱扭曲。注意观 旋右活动，然后再做颈部旋转活动。功能锻炼要循序渐进，若 察患者有无面色青紫、口唇发绀、胸闷、四肢麻木等表现，如有 出现颈部不适时应暂时停止。２）避免不良姿势。颈部仰伸或 此情况立即置患者平卧位，汇报医生立即处理。 屈曲均会造成颈椎的内外不平衡。工作时将台面高度或倾斜 ３．３．２生命体征监测 术后２４ ｈ完全清醒后回病房，持续 度调整适宜，避免长时间低头工作保持良好的睡眠体位，可以 心电监护２４￣４８ ｈ，严密观察患者呼吸频率、深浅度及呼吸的 采用仰卧或侧卧，避免俯卧，枕头不宜过高。３）避免剧烈的头 音调有无异常，特别要注意观察血氧饱和度。警惕呼吸睡眠 部运动，防止外伤。工作、运动时头部活动幅度不宜过大，警 暂停综合征，夜间加强巡视，当呼吸小于１Ｏ次／ｍｉｎ时，及时 惕交通意外造成的颈部外伤。４）术后１个月、３个月、６个月 唤醒患者。并注意观察创面有无渗血、出血。记录引流量和 和１年时定期门诊复查。 ＋尿量，评估出入量是否平衡。 ４小结 ３．３．３脊髓神经功能观察术后要重视观察患者截瘫平面、 前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定术是目前治疗陈旧 四肢感觉、运动及肌力情况，评估手术效果。多数患者术后脊 性寰枢椎脱位的有效方法之一，良好的医疗设施、娴熟的手术 髓压迫症状有不同程度改善，也有患者术后四肢肌力、感觉、 操作技能、正确的护理方法是保证手术效果，避免和减少并发 运动有所减退，多与手术后脊髓水肿有关。如发现肢体有麻 症不可缺少的重要环节。因此适时策略地进行术前宣教和心 木加重、活动障碍应及时通知医生，以免脊髓受压过久造成不 理护理及严密的术后病情观察，正确的帮助和指导功能锻炼， 可逆的损伤。 使患者早日康复，提高生活质量创造条件。 ３．３．４切口引流管的护理 颈椎术后为避免创面渗血对脊 参 考 文 献 髓、气管造成压迫，常规放置引流管行负压引流。引流管一般 ［１］赵必增，李家顺，贾连顺．鹅颈畸形病因病理及治疗［Ｊ］．中国矫 放置２４￣４８ ｈ。术后常规病床边备气管切开包，术后２４ ｈ（尤 形外科杂志，２００２，９（２）：１９４—１９６ 其是１２ ｈ内）严密观察颈部切口有无出血、肿胀，患者有无呼 ［２］谭明生，张光铂．浅谈寰枢椎脱位的治疗选择与手术适应症［刀． 吸困难症状及四肢的感觉运动情况。严密观察切口引流情 中国脊柱脊髓杂志，２００６，１６（５）：３３０—３３１ 况、引流液的量和性状。注意听取患者的主诉，若患者自觉呼 ［３］杨友刚，权正学，蒋电明，等．前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固 吸费力以及切口有压迫肿胀感，如血性引流液＞１００ ｍｌ／ｈ、连 定的解剖学研究及初步临床应用［Ｊ］．中国修复重建外科杂志， ２００７，２１（１０）：１ ０９４—１ ０９８ 续３ ｈ提示有出血可能；如引流液颜色为淡血性或洗肉水样， ［４］蒋协远，王大伟．骨科临床疗效评价标准［Ｍ］．北京：人民卫生出 ２４ ｈ引流液超过５００ ｍｌ，应考虑有脑脊液漏，均需及时通知医 版社，２００５：９１ ・ 生处理。