每日健康监测卡

学生开学前居家健康监测情况记录卡

监测日期及结果（8月份） 9月份 1617181920212223242526272829303112日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 学 生 姓 名 ： 体温C 是否出门 是否有发热、咳嗽等症状 是否离开居住地城市,若有填写具体城市名 是否有国内中高风险地区或境外旅行，有无海外归国人员接触 是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触 是否被集中隔离观察 是否属确证、疑似病例或无症状感染者 O 家庭成员开学前相关情况说明

开学前，是开学前，是否去过疫情否有发热、中高风险地咳嗽等症区或境外旅状 行 开学前，是否与疫情中高风险地区或海外归国人员接触 开学前，是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触 开学前，是否被集中隔离观察 是否属于确诊，疑似病例或无症状感染者 称谓 姓名 填表说明： 1.学生如果出门，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”；如果填“是”，请在相应栏中填写具体时间及情况；

2.疫情重点地区根据疫情防控形势发展变化，以防控办发布的风险地区为准; 3.如表格中相关内容填不下时，可另附页说明。此表须如实填写，不得隐瞒、漏填真实情况,否则由填表人承担相应责任。开学入校时，请将此表（或电子表格）交给班主任。如家庭成员较多，或情况较为复杂的，请另附表格如实填写。

家长签字： 学生签字：