医院信息化建设的问题与对策

医院信息化建设的问题与对策 曾小武陈启华熊艳

三峡大学第一临床医学院湖北省宜昌市中心人民医院 （宜昌 443003）

【摘要】本文阐述我国改革开放20多年来，医院信息化建设取得的明显成效，医院信息化建设由八十年代初的单机单用户应用，发展到现在的全院信息网络化应用。分析医院信息化发展趋势，一方面开始向医院与医院之间、医院与社区之间的区域性、全球化过渡，另一方面逐步从单纯以财务管理信息系统为主，转向与临床信息系统相结合的完整HIS模式的方向发展。指出医院信息化建设过程中存在的若干问题，包括医院信息系统应用层次不高，系统缺乏统一标准，系统不能满足临床需求，医院管理水平难以适应要求和网络管理的法律依据有待完善。论述如何改进医院局部不合社会时宜的现状，保证发展方向的正确性，在宏观战略上创建一个有利于推进医院信息化进程的良好环境，积极建立卫生信息法规和医院信息标准体系，引导医院应用软件的商品化，促进医院信息化建设朝大社会方向发展。提出三项解决问题的策略，一是解决卫生信息法规问题：建立健全卫生信息法规体系，加大网络安全保障技术的研制、法律认证和推广应用，做好过渡时期电子病历的规范应用和管理；二是建立医学信息标准体系：医学术语的标准化，数据编码标准化，数据交换标准化；三是全面实现医院信息化：建立以病人医疗信息为核心、财务管理信息为纽带、分析决策系统信息为主导的、全面的医院信息系统（包括PACS、RIS、CIS、LIS、EMR等）。

【关键词】院信息化建设；问题；对策

医院信息化建设随着社会信息化发展而迅速推进。医院信息化建设如何改进医院局部不合社会时宜的现状，保证发展方向的正确性，是当前需要思考和解决的重要问题。

一、发展历史

改革开放20多年来，医院信息化建设已取得明显成效。有关资料表明，当前医院信息系统（Hospital Information System, HIS）发展大体经过了以下三个历程：

1、单机单用户的应用

始于七十年代末八十年代初，主要用于门诊收费、住院费用管理、药库管理等。如八十年代初北京协和医院引进PDP — 11/24小型机并用COBOL语言成功开发出我国第一个ICD—CCD联合的病案管理系统。

2、多部门级独立系统的应用

八十年代中期，代表性的应用系统主要有住院病人管理系统、门诊计价及收费发药系统、药品管理系统等。

3、网络化全院级应用

完整的医院信息系统开始于九十年代初，一些大医院相继在100M快速以太网上建立较为完整的医院信息系统【1】。

医院信息化发展趋势，一方面开始向医院与医院之间、医院与社区之间的区域性、全球化过渡，另一方面逐步从单纯以财务管理信息系统为主，转向与临床信息系统相结合的完整HIS模式的方向发展。

二、存在问题 1、系统应用层次不高

医院信息系统应为管理者的决策提供各类完整准确的信息。目前HIS软件应用窗口业务流程的支持较为完善，但不能充分满足对数据分析的深加工和支持医院管理的决策功能。

2、系统缺乏统一标准

从信息的分类代码，到信息处理的流程、报表的格式均缺乏统一的规范与标准。软件产品的商品化程度低，通用性和灵活性差，造成软件升级及扩展困难，各医院之间不能进行信息资源共享，形成信息孤岛。

3、系统不能满足临床需求

多数医院仍是以财务结算为主体来设计HIS软件，不能反映医院以病人为中心的宗旨，与临床信息系统以电子病历为核心的设计思想

相差甚远，难以满足临床与病人对信息的需求，制约了HIS软件向纵深发展。

4、管理水平难以适应时代要求

医院信息系统是用现代管理模式取代传统管理模式，其成功实现取决于医院管理规范化。因此，影响医院信息化建设的难题不是技术性问题，而是医院的管理体制、人员素质及观念等各方面的因素。陈旧的管理模式、技术人员的不合理组合等都是制约医院信息化建设的问题。

5、网络管理的法律依据有待完善

我国的信息安全法律体系尚不完整，随着医院信息化的不断发展，网络信息安全管理涉及的范畴正日益扩大，影响因素也将逐渐增多；其次，应用电子病历必然涉及到维护医患双方合法权益，存在着法律行为规范的约束和法律依据的空白问题；同时涉及到电子签名的法律问题，医疗护理执行、检查诊断和医疗护理质量管理过程都需要承办责任人的签名等【2】【3】。

三、解决策略

1、卫生信息法规问题亟待解决

（1）建立健全卫生信息法规体系。一是建立医疗护理执行过程的卫生信息立法。从维护医患双方的合法权益出发，使医与法、现代信息技术与医疗护理工作达到完美结合。尤其是对电子病历（Electronic Medical

Record，EMR）应用和医疗护理执行过程中的法律认可问题，必须加以法律认可下的规范化和具体化，使之成为医务人员必须遵守的法律规范；二是成立由法学家、医学专家、医院管理专家、信息技术专家组成的卫生信息立法机构，加快研究卫生信息立法问题，制定和完善适合我国国情的卫生信息法律体系，以解决当前医院信息化建设快速发展、卫生信息立法相对滞后的问题。

（2）加大网络安全保障技术的研制、法律认证和推广应用。随着信息技术的飞速发展，网络安全保障中的加密技术、认证技术、数字签名技术及身份识别技术等，都可以在电子病历中实现电子签名和数

字身份识别，为实现真正意义上的病历无纸化创造了条件。但是，这些先进的信息认证技术尚缺乏法律的认可。另外，由于软件公司信誉和实力良莠不齐，需要权威的软件认证机构与公安、司法部门联合，对研制、销售具有安全保障的软件公司进行认证，只有通过认证的软件公司方可销售软件。

（3）做好过渡时期电子病历的规范应用和管理。电子病历在暂时没有法律依据的情况下，只能采取一些替代做法。一是要制定医院电子病历应用管理规范，严格规范电子病历形成过程中的各个环节；二是采取两者结合的办法，即电子病历形成过程仍然按照信息系统功能和流程的要求进行，而整理、打印后必须采用手工签名；三是政府有关部门要制定相应的管理办法或实施细则，规范实际应用工作。

2、建立医学信息标准体系势在必行

（1）医学术语的标准化。目前用自由文本格式描述的临床医学记录的可利用价值不高，所以要进行标准化，即对医学文档实行半模板化甚至全部模板化。但临床医学概念的丰富性和多样化是制定能被广泛接受标准的临床术语的主要障碍，现有的标准只适用于较小的范围，目前没有一种可以完全满足电子病历标准化的解决办法。因此，电子病历还必须具备能方便地记录病人特殊信息的功能。

（2）数据编码标准化。是建立医学信息数据库的必备条件，医学数据的编码与医学术语标准化紧密相连。主要是对于各类疾病、药品和医疗操作术语等进行统一编码，如国际疾病分类第10版（ICD—10），其疾病分类的细致程度明显提高，并适用于流行病学及保健评估的需求，编码方式也更加科学实用。

（3）数据交换标准化。医院信息化发展趋势是网络化、全球化的远程医疗和信息共享，为利用互联网在家庭与医院之间、不同医院之间、不同地区和国家之间实现医学数据的交换和共享，还要考虑数据交换的标准问题。目前我国医疗行业信息化建设面临的主要问题就是医疗资源共享，医疗资源共享的核心就是电子病历。由美国制定的“国际医疗资讯交换标准”（Health Level Seven，HL7）是架起医院临床与保险、管理、行政、检验及转诊等医疗领域的信息化桥梁，现

已成为医疗界的公认标准。HL7将成为HIS开发应用的主流方向【4】。

3、全面实现医院信息化

建立以病人医疗信息为核心、财务管理信息为纽带、分析决策信息为主导的、全面的医院信息系统（包括PACS、RIS、CIS、LIS、EMR等），具体实现如下目标：

（1）推进电子病历。电子病历是医院所有业务信息的核心和起始点。电子病历的实现，有利于进一步提高医疗质量，规范医疗程序，降低医疗费用。

（2）实现传染病、肿瘤、慢性病、新生儿出生、死亡等法定报告自动上报。利用医生工作站及计算机软件技术的控制，在医疗过程中实现上述法定报告的自动上报。

（3）在医院之间实现病人医疗信息共享。利用卫生信息系统专网及中心数据库调用转院病人的医疗信息。

（4）实现对医疗质量的计算机自动评价和控制。通过建立软件模型和业务指标，支持医院的医疗业务管理，实现对医疗动态和医疗质量的宏观监督与控制。

（5）实现医院人、财、物信息的网络化管理。把医疗业务信息系统与医院管理信息系统有机地统一，通过记录与病人相关的一切医疗活动及医院的日常业务活动，支持医院经济核算，辅助医院的科学管理决策。

（6）拓展医院信息系统的其他应用。如建立临床医生诊断，治疗辅助决策系统，帮助医生选择最佳治疗方案等；建立所在市区的以医院信息系统为基础、以健康档案为核心的社区健康保健服务系统。