生育审批表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

单位名称（公章）：北京市朝阳区教育委员会 社保登记号：110105142010姓 名性别年龄年 月 日参保时间身份证号码就诊医院妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日孕周医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）□门诊□住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付 产前检查费 分娩住院项□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩□自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术 □其他：□人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环目计划*生育□药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他： 单位经办人员： 祝蓓 电话： 85851107 申报日期： 年 月 日表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

金额（元）拒付金额*（元）拒付原因* 年 月 日至 年 月 日报销单据数 年 月 日至 年 月 日报销单据数住院天数胎数难产手册号S