部门单位职工姓名
办公电话：年龄
手机
填写说明：本表共九道题，均为单选，多选无效，在选项前方框中画“√”。
1、上班路程（单程）：
□10公里以下
□11~20公里
□21~30公里
□30公里以上
2、个人家庭现有机动车辆数量：
□无
□1辆/□汽油□电动/续航里程 公里/□快□慢充电时间 小时
3、本年度个人已参与北京市小客车指标摇号申请
□中签即购买汽车
□未中签即买电动汽车
□未参与申请
4、本年度已有购车意向所购车型的最大续航里程：
□150/160公里
□200公里
□260公里
□300公里以上
5、本人居住的小区内不能安装电动汽车充电桩，若园区内装设
□即购买电动汽车6、车辆主要用途：
□上下班
□接送孩子
□单双号限行备用车
□考虑购买电动汽车
7、园区内装设充电桩后，你的车在工作时间段内每周使用充电桩的次数预计是
□1次
8、上班后车辆停放地点：
□中关村园区
□怀柔园区□2次以上
9、中关村园区充电点设置位置应在：
□所主楼前传达室东侧
□737北楼南侧
填表人（签字）： 填写日期：
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