精神病健康随访记录本

健康卡号： 姓名： 健康档案编号 性别 出生日期 年 月 日 □Rh阴性 RH血型 □Rh阳性 □不详 ABO血型 □A □B □O □AB 慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病____________ 家庭住址 紧急情况联系人 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明：

家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话 重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 监护人住址 辖区村（居）委会联系人、 电话 知情同意 初次发病时间 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间 年 月 日 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6既往主要症状 兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗

□ 监护人电话 与患者关系 往门诊 □ 治首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 疗情住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 况 目前诊诊断 确诊医院 确诊日断情况 期 最近一次 治疗效果 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 经济状况 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 日 年 月 医 生 签 字 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □

健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 内 容 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻症 木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 ℃ 次/分钟 cm cm □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 脉 率 血 压 体 重 体质指数（BMI） 次/分钟 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg kg Kg/m2 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 一 老年人健康1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 般 状态自我评□ 5不满意 状 估* 况 老年人生1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 活自理能力3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19自我评估* 分） 老年人 1粗筛阴性 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 1粗筛阴性 □ □ □ 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时间 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □ 年

锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 □/□/5嗜油 6嗜糖 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ □ 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 生 活 方 式 岁戒烟年龄 岁□ 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 是否戒酒 □ 岁 饮酒情况 开始饮酒年近一年内是否1是 2□ 岁龄 曾醉酒 否 其他 /□ 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1□ □ 无 2有 职业病危害 物理因素 防护措施1□ 因素接触史 无 2有 □ 化学物质 防护措施1□ 无 2有 其他 防护措施1无 2有 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５□/□/□口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 口 腔 脏 器 功 能 视 力 齿列 1正常 2缺齿 齿(假牙) 3龋齿 4义□ □ □ 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 右眼 ） 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 □ □ □ □ □ 听 力 1听见 2听不清或无法听见 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 眼 底* 1正常 2异常 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 色素沉着 7其他 发绀 5黄染 6巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 桶状胸：1否 2是 肺 查 体 呼吸音：1正常 2异常 □ □ 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 足背动脉搏1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4动 触及右侧弱或消失 □ □ □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ □ 肛门指诊* 乳 腺* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺□/□/□包块 5其他 /□ □ □ □ □ □ 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血血常规* 小板______×10/L 其他____________________________________ 辅 助 空腹血糖* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿常规* 尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 99心电图* 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 检 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 查 糖化血红蛋 % 白* 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素

μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 肾功能* mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 血 脂* mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片1正常 2异常 B 超* 1正常 2异常 宫颈涂片* 1正常 2异常 其 他* □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 平和质 1是 2基本是 气虚质 1是 2倾向是 阳虚质 1是 2倾向是 中医体质辨识* 阴虚质 1是 2倾向是 痰湿质 1是 2倾向是 湿热质 1是 2倾向是 血瘀质 1是 2倾向是 气郁质 1是 2倾向是 特秉质 1是 2倾向是 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 脑血管疾病 现存主6其他 □/□/□/□/要健康1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 问题 肾脏疾病 □/□/□/□/6其他 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重□/□/□/□/6 心前区疼痛 7其他 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 □/□/眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 □/□/□ 神经系统疾51其他未发现 2有 □ 其他系统疾1未发现 2有 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 名称 非免疫 规划预1 防接种2 史 3 接种日期 □ 原 因 医疗机构名病案号 原 因 医疗机构名病案号 服药依从性 药物名称 1 主要用2 药 情况 3 4 5 6 用量 用药时间 1规律 2间断 3 接种机构 不服药 1体检无异常 □ 2有异常 健康 评价 异常1 异常2 异常3 异常4 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 健 1纳入慢性病患者健康管理 康 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 指 2建议复查 导 3建议转诊 4锻炼 □/□/□/□ 5减体重（目标 ）

重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日 年 月 日 期 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物目前症8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 状 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的关锁情况 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 实验室1无 2有 检查 服药依1规律 2间断 3不服药 从性 药物不1无 2有 良反应 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 1否 2是 是否转诊 转诊原因： 用药情况 康复措施 转诊至机构及科室： 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名

健康指导

1、 指导病人正确认识坚持服药的重要性。定时定量服药，不擅自停药和减药。 2、服药后出现嗜睡、动作呆板、便秘、流延等轻微的副作用，不需治疗处理。如出现头颈歪斜、坐立不安、四肢颤抖等较重的副作用，就必须在医生的指导下调整用药，经治疗后很快会好转。

3、服药后若出现头晕、面色苍白等，应平卧，切不可突然改变体位，以免引起体位性低血压，如情况严重必须由医生处理。

4、抗精神病药物的服用时间可与日常的休息睡眠规律相配合。服药后应适当地小睡。 5、饮食宜清谈，营养合理，吞咽困难时可进软食或流质。 6、平时应多饮水，禁饮咖啡、浓茶，少饮酒。 7、服氯氮平者，应定期复查血常规。

治疗原则

在急性期以药物治疗为主；康复期及慢性阶段可辅以康复或心理治疗。 • 抗精神病药物治疗：主要有两大类，一类为传统的抗精神病药物，以氯丙嗪和氟哌啶醇等为代表；另一类为新的、非传统的抗精神病药物，以氯氮平、利培酮和奥氮平为代表。 1、急性期系统治疗：首次发病或复发病人的治疗，应力求系统和充分，即足量、足疗程。一般疗程为3个月左右。一般从小剂量开始，10天左右缓慢增加至治疗量。特别兴奋躁动的患者，可给予针剂。常用药物有：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氯氮平、利培酮等。

2、继续治疗和维持治疗：继续治疗，在急性期精神症状得到控制后，宜继续用治疗剂量治疗2~3个月，以期继续获得进步；维持治疗，对减少复发非常重要，药物剂量宜逐渐减小，3~6个月后减至治疗量的1/2左右，一般在第一次发作后，应持续治疗至少2年。第二次发作后，需维持治疗更长时间。

改善环境

支持性心理治疗，并协助患者解决家庭和工作环境中可能存在的不良心理刺激。社区康复是开展以病人为中心的社会心理康复，有助于病人获得持久的疗效，减少复发，真正回归社会。