定点医疗机构名称：
患者单位初步诊断拟转何地、何院患者姓名保险编号主治医师编号：
住院号科主任病情摘要以及转院转诊要求定点医疗机构（医务科、院长）意见 签字（盖章）： 年 月 日患者单位意见 签字（盖章）： 年 月 日社会保险经办机构审核意见 社会保险经办机构（盖章）： 年 月 日转诊、转院须知：
1．所有市外转诊转院指定医院只限该院本部，不包括分院、协作医院(病房)、联合医院(病房)等形式的医院。2．参保病人转市外医疗费用先由个人垫付，出院回常后凡发生医疗费用超过1万元以上者,须先至社保中心预约登记, 社保中心按常熟医保相关政策、规定审核，五个工作日后前来领取报销费用。3．本转诊转院手续一次有效，再次外出就医必须重新办理。
4．未按规定办理转诊转院手续，擅自到市外医疗机构就医者，一切医疗费用医疗保险基金不予报销。5．为便于及时报销结付医疗费用，出院报销时必须带以下五份材料： 1）医保IC卡；
2）《常熟市医疗保险转诊、转院申请表》原件； 3）出院小结或出院记录（住院病人）； 4）费用票据（发票）原件；
5）所有医疗费用电脑明细清单原件（门诊病人凭病历记录、药品清单等报销）。6．咨询电话：0512-52711395 0512-52715600
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