南京市江宁区中医院 一般护理记录单 姓名：杨其军 科别:男 病区：ICU 床号：6 住院号： 117849 日期 时间 1P: 1I(1): 1I(2): 体液不足 建立静脉通道：建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液，穿刺困难和失血多者尽量建立中心静脉穿刺插管。 合理补液：对失血性休克者，补充机体有效容量，血容量。但是心衰和肺水肿者限制入量。 病 情 准确记录出入量：输液时，尤其是抢救过程中，应由专人准确记录2015-05-18:00 1I(3): 输入液体的种类，时间，数量，速度等，记录24小时出入量作为03 后续治疗的依据。 动态监测尿量和尿比重：留置尿管者，测定每小时的尿量和尿比重。1I(4): 可反应肾灌流情况，若尿量>30ml/H，提示休克好转，尿比重则帮助鉴别少尿是因为血容量不足还是肾衰竭。 1O: 2P: 2I(1): 患者体液补充充足，不发生休克。 气体交换受损 取休克体位：仰卧中凹位，头躯体太高20-30度，下肢 提高15-20度，增加回心血量，改善内脏器官的供血。 用药的护理：浓度和速度——血管活性物质有低浓度，低速度开始，在合理调节，心电监护保持血压平稳。监测：药物浓度和滴速，防2I(2): 止血压变化过大致不良后果。严防药物渗漏和药物的停止使用——血压平稳后，逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤销。 维持有效地气体交换： 2015-05-18:00 03 A改善缺氧情况，经鼻导管给氧，氧气浓度在40-50%，流量在6- 8L|min，提高血氧浓度。严重呼吸困难者，器官插管或者器官切开，早使用呼吸机辅助呼吸。 B 监测呼吸功能：呼吸频率，节律，深浅度，面唇颜色变化，动态的动脉血气，了解缺氧程度和呼吸功能。 2I(3): C避免误吸，窒息；昏迷病人，头偏向一侧或植入通气管，防止舌后缀，气道分泌物误吸致窒息。且气道分泌物及时清除。 D 维持呼吸道通畅：清醒病人鼓励有效咳嗽，排痰。气管插管者或者气管切开者则及时吸痰，吸痰次数不超过4次，每次吸痰时间不超过15S。每次，清除分泌物，保持呼吸道通畅。 2O: 3P: 3I(1): 患者呼吸形态正常，未发生气体交换受损。 体温异常 生命体征：安置心电监护，15～30min监测生命体征一次，观察心率、心律、SPO2。 3I(2): 意识、瞳孔大小、对光反射 3I(3): 引流管是否通畅、引流液颜色、性质和量的变化。 2015-05-20:00 03 3I(4): 严密观察每小时尿量，颜色。 3I(5): 观察患肢伤口敷料及渗血情况 3I(6): 观察输液是否正常，肢端末梢循环情况。 3I(7): 准确记录24小时出入量。 3O: 4P: 4I(1): 患者组织灌流充足，体温维持在正常范围 有感染的危险 严格执行医嘱、及时准确应用抗生素，操作过程中遵守无菌技术原则，加强消毒隔离措施和洗手。 每日每班检查深静脉及气管导管深度并记录，观察深静脉穿刺点周围皮肤情况，发现异常及时处理。 各种管道要妥善固定，管道标识清楚，防止滑脱，扭曲折叠，保持引流管通畅，观察引流的颜色，量，性质，及时记录. 保持引流伤口的清洁，每天更换引流袋，每周一、四更换尿袋及深静脉敷料，注意无菌操作。 4I(2): 4I(3): 4I(4): 2015-05-07:00 04 保持呼吸道通畅，及时吸痰，及时倾倒积水杯内冷凝水，每周一更换呼吸机管路，注意无菌操作，吸痰管应一 次性使用，吸痰时应4I(5): 动作轻柔，稳妥，吸痰负压不超过40Kpa，一次吸痰时间不超过15秒，预防呼吸机相关性肺炎的发生。 4O: 5P: 患者未发生感染 皮肤完整性受损和意外受伤的危险 5I(1): 每四小时测量一次，并观察变化情况。 保暖：休克病人体表温度多有降低，以保暖。可加盖棉絮，毛毯调节室内温度进行保暖。但忌用热水袋、电热毯以避免烫伤和血管扩5I(2): 张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧及重要内脏的血流灌注进一步减少。 2015-05-08:00 04 降温：对高热的休克病人给予物理降温，必要时给予医嘱药物降温。此外注意室内的通风和调节室内温度，勤换湿润衣被，保持床单元5I(3): 整洁干燥。松开被套、全身擦浴、冰袋冰帽等并严密监测体温变化情况。体温调节中枢受损的情况下药物降温效果不大，常用的降温药物：地塞米松（减少致敏原）、柴胡、安痛定、安奶定（滴鼻） 库存血的复温：失血性休克病人常需要大量输血，但若输入低温保5I(4): 存的库存血易使得人体降温，所以输液前（尤其冬季）应将库存血常温下复温再输入。 5O: 6P: 患者皮肤完好无破损。 潜在并发症：出血、感染、|压疮 压疮预防：病情允许则两个小时翻身一次，排背一次，按6I(1): 摩受压部位。对内脏及外伤严重的病人，开始最好只抬臀，尽可2015-05-08:00 04 能的补翻身或拍背，以免加重其出血。 适当约束：对烦躁或者神志不清的病人，应加床旁护栏防6I(2): 止坠床，输液肢体固定，必要时四肢约束，防止烦躁时将输液管和引流管拔出。 6O: 患者未发生压疮和感染，出血量少。