2018年企业品牌价值评价
数据信息填报表
企业名称（盖章）：______________________ 推荐单位（盖章）：_______________________ 填报日期：_______________________________
二〇一八年十一月
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填 报 说 明
（1）各项内容须如实填写，不得空缺。带“□”的项目，请选择相应的符合项在“□”内打“√”。
（2）企业需选择参评主体为企业品牌或产品品牌（二者选择其一）。评价企业品牌需要提供以企业集团为主体的财务数据，产品品牌填报的财务数据只包括该品牌涉及的产品所对应的相关数据。填写财务数据时应注意选择数据口径，其中“母公司完整报表”指没有经过合并和剥离处理的企业财务报表；“合并报表”指企业集团的合并财务报表；“剥离报表”指将不属于本次申报的品牌范围内的产品所对应的资产、负债、收入和成本费用等数据剥离后的财务报表。
（3）企业下属所有产品品牌名称是指企业所生产、经营的依附于具体产品（或服务）的品牌名称。
（4）主营产品请按照具体产品营业收入占企业总收入所占比重从高到低依次填写。
（5）所属行业依据中国证券监督管理委员会《上市公司行业分类指引》（2012年修订版）填写。如果涉及多个行业，请按照各行业产品营业收入所占比重从高到低依次填写对应的行业。
（6）财务数据应根据经过审计的财务报表如实填写，截止日期为2017年12月31日。均以万元为单位，并需精确到小数点后两位，并请提交近4年的财务报表。第15项“品牌建设经费投入”是指与品牌经营、管理、宣传、推广、维护等活动有关的经费投入合计。第16项“品牌对企业收益的贡献率”是指企业收益中由企业品牌或产品品牌所贡献的部分占总收益的比例。第17项“非经营性资产占总资产比例”是指与企业的经营业务没有直接的关系— 2 —
但属于企业所拥有的资产占企业总资产的比例。
（7）综合评价指标需选择企业所属行业的表格进行填报。例如，机械设备制造业请选择“三、综合指标（机械设备制造业）”表格进行填报，其他行业表格请自行删除。如没有明确所属行业，请选择“三、综合指标（其他）”表格进行填报。部分综合评价指标需提供相关证明材料或复印件，请选择最能代表品牌实力的证明材料进行提交。
（8）此表由企业填报完成并加盖公章后，由有关单位进行初审，并出具审查意见。
（9）此表需提交纸质和电子版。纸质版统一按照质检总局制定的2017年企业（产品）品牌价值评价数据信息填报表填写，需另附说明材料的，按顺序依次附后。全部申报材料需装订成册，以白色A4纸做封面，沿长边装订。电子版以光盘形式提供。
2017年企业（产品）品牌价值评价数据信息填报表
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一、企业基本信息 参评主体 企业名称 企业（产品）品牌名称 企业下属所有产品品牌名称 企业性质 是否上市 主营产品 □国有企业□集体企业 私营企业 □中外合资企业 是 产品1： 比重% 产品2： 比重% 产品3： 比重% 其他： 比重% 注册时间 姓名 联系人 电话 传真 通讯地址 邮编 √企业品牌 □ 产品品牌 企业（产品） （提供矢量图或TIF、JPG（不小于400k）格式图） 品牌标识 股票代码 所属行业 行业1： 比重% 行业2： 比重% 行业3： 比重% 其他： 比重% 注册地 员工 总数 职务 手机 电子邮件 企业网址 — 4 —
企业基本情况简介 — 5 —
二、财务指标（单位：万元人民币） 指标名称 财务数据口径： （在选项前划“√”，可多选） 2013年 报表 □合并报表 □剥离报表1.营业收入 2.营业成本 3.营业税金及附加 4.营业费用 5.所得税率 6.净利润 7.流动资产合计 8.流动负债合计 9.非流动资产合计 10.非流动负债合计 11.土地使用权 12.其他无形资产 13.出口额 14.研发经费投入额 15.品牌建设经费投入 2014年 报表 □合并报表 □剥离报表 2015年 报表 □合并报表 □剥离报表 2016年 表 □合并报表 □剥离报表 □母公司完整□母公司完整□母公司完整□母公司完整报16.品牌对企业收益的贡 献率（%） 17.非经营性资产占总资产比例（%）
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三、综合指标
一级 指标 二级 指标 质量水平 质量 质量信用 质量管理水平 创新成效 填报内容 请从（1）主营产品执行标准先进性；（2）通过各类认证情况等方面予以说明，字数不超过500字，并提供代表最高水平的相关证明材料。 请从（1）发布的质量信用报告；（2）企业质量信用等级评价情况等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从（1）通过各类管理体系认证；（2）获得质量奖励情况等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从（1）拥有专利的种类和数量；（2）获得科技进步奖励；（3）参与标准制修订情况等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从（1）技术研发人员比重；（2）研发经费投入；（3）新产品销售收入等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从主营产品顾客满意度情况方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从（1）服务种类的全面性；（2）快速响应性；（3）承诺可靠性等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从（1）服务人员；（2）服务费用投入；（3）服务设施；（4）服务网点建设等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 技术 创新 创新能力 服务水平 服务 服务能力 服务保障 市场 市场影响力 品牌影响力 品牌发展环境 请从（1）主营产品是否属于鼓励类产业；（2）除专利外其他知识产权受保护情况等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从（1）销售收入在行业中的排名；（2）主营产品销售范围；（3）出口额占销售收入比重在行业中的排名等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从（1）品牌使用时间长度；（2）获得各类品牌荣誉称号、标志、证书情况等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 — 7 —
一级 指标 二级 指标 品牌建设 填报内容 请从（1）品牌培育管理体系；（2）品牌文化建设情况等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从（1）社会责任的管理机构设置、人员配备；（2）发布社会责任报告或责任关怀报告情况等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从员工薪酬、福利、职业健康安全保障情况等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从开展节能减排、清洁生产等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 请从参与社会公益事业的投入情况等方面予以说明，字数不超过500字，并提供相关证明材料。 推进机制 社会 责任 员工关怀 环境保护 社会公益
四、企业填报数据信息真实性承诺 本组织郑重承诺: 所提交申报材料真实、准确、有效，并愿意承担相应责任。 负责人签字： 年 月 日 （申报单位公章） — 8 —
五、推荐单位审查意见 负责人签字： 年 月 日 （审查单位公章）
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