学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况家庭通讯信息 姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 □是□否 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 单 亲 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 □是□否 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 民 族 □城镇 □农村 □是□否 家庭成员情况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 影响家庭经济 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 状况有关信息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 经办人签字： 学生家庭所在地村委会盖章 （加盖公章） 年 月 日 经办人签字： 县资助中心审核盖章 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生本人 家长或监护人 经济开发区社会事业局盖章（注:学生户籍所在地归县经 年 月 日 单位名称： 学生家庭所在地乡镇、街道办盖章 （加盖公章） 年 月 日 经办人签字： 单位名称： 经办人签字： 单位名称： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 。 签章济开发区管） （加盖公章）
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