填报单位（公章）： 填报人： 联系电话：
坐标 序号 企业 名称 COD排放情况 年排 放量 (吨) 氨氮排放情况 年排放量(吨) 特征污染因子 流域 污水排放去向及距离 一干流 级支流 二级支流 污水 处理厂 上游断面 省控断面及所在河流 市控断面及所在河流 下游断面 省控断面及所在河流 市控断面及所在河流 详细地址 经度 （°′″） 纬度（°′″） 排放标准 （毫克/升） 日常排放浓度 排放标准 （毫克/升） 日常排放浓度
备注：1、企业名称：按照营业执照填写；
2、详细地址：填写到市、县、乡、村或市、县（集聚区）、街道； 3、经度、纬度按照xx°xx′xx″； 4、特征污染因子：填写1—2个；
5、污水排放去向及距离的距离是指污水排放距最近的干流（一级支流、二级支流、污水处理厂）之间的距离；
6、污水排放去向中的河流，按照提供的“河流列表”填写，列表中没有的可参考“河流断面信息表”填写，两个列表中均无此河流的按实际排入河流填写； 7、上下游断面：按照“河流断面信息表”填写。
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