填表日期： 年 月 日姓学名 历 性别 民族 学 位 政治面貌 联系电话 身份证 号码 户口 所在地 现居住地 工作单位 及职务 个工简人 作 历 家庭主要成员以及联系方式 有特何 长 （盖章） 年 月 日 工会基层委员会 意见 备注 （注：该同志于 年 月 日因 转出会员关系。） 中华全国总工会 制
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