齐鲁护理杂志２０１０年第ｌ６卷第２８期 过专门培训的护士指导下，采用生活质量评定问卷（ＧＱＯＬ一 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ １０．０软件对有关的数据进行ｔ ７４） 测定其生活质量的改善状况。ＧＱＯＬ共包括：躯体功 检验。检验水准 ＝０．０５。 能、心理功能、社会功能和物质生活４个维度，共有２０个因子， ２结果 能反映被测试者的躯体功能，心理功能，社会功能和物质生活 两组治疗前后ＧＱＯＬ一７４评定比较见表１。 等状况。 表１ 两组治疗前后ＧＱＯＬ一７４评定比较（ ± ） 注：与对照组治疗后比较， Ｐ＜Ｏ．０５ ３讨论 不仅使患者病情得到明显改善，而且生活质量也有很大提高， ３．１ 指导饮食原则许多最初接受腹膜透析的患者不知道进 治疗后２组在ＧＱＯＬ一７４比较差异上有显著性，说明在对 行透析治疗后其饮食上也应做相应调整，甚至有些进行过腹 ＣＡＰＤ患者积极对症治疗同时辅助开展综合性护理干预是极 透治疗的患者也认为可以相对自由摄取水和钠，从而导致水 为必要的。由于本研究样本量较小，观察时间较短，远期疗效 肿、心衰的发生，严重影响患者的生活质量 ’。以往研究中发 需进一步观察。 现，单纯告诉患者限制水分的摄入，尽管患者反映每天很少饮 参考文献： 水，但容量负荷改变并不明显，而在营养师的指导下，却很快 ［１］ 张红梅，翁宁，桂季华．腹膜透析患者抑郁发生及相关问 达到预期效果 。本研究通过饮食指导，实验组生活质量明 题的研究［Ｊ］．护理与康复，２００７，６（１１）：７２３—７２６． 显优于对照组。 ［２］ 李凌江，杨德森．生活质量综合评分问卷（ＧＱＯＬ一７４） ３．２强化健康教育鼓励患者调整好心态，树立战胜疾病的 ［Ｊ］．中国心理卫生杂志社，１９９９：８８—１００． 信心，让患者享受生活，鼓励回归社会 。根据个体文化程 ［３］ 袁真．持续非卧床腹膜透析患者的饮食指导［Ｊ］．护理实 度、社会背景、心理个性特点及接受能力不同，找出健康教育 践与研究，２００８，５（２３）：５５． 的侧重点，制定针对每位腹膜透析患者的健康教育计划，并严 ［４］ 王鑫，赵黎佳，甘红兵，等．限制水钠摄入对腹膜透析患 格按照教育计划实施，给予最后评价。本研究中发现，实验组 者血容量和一般状况的影响［Ｊ］．中国血液净化，２００３，４ 生活质量有明显改善。 （２）：１７８—１７９． ３．３加强行为干预指导患者戒烟、戒酒，尤其是糖尿病肾病 ［５］ 欧逸华，张新洲．腹膜透析患者规范化健康教育的效果 患者。有研究指出，糖尿病肾病患者蛋白尿的发生，不吸烟者 评价［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２００６，１２（５Ａ）：７８７—７８８． 为８％，而吸烟者为１９％，程度明显重于不吸烟者。本研究结 本文编辑：程琳 ２０１０—０９—１６收稿 果显示，通过对试验组患者生理、心理功能等方面进行调节， 新生儿呼吸机相关性肺炎病原学分析与护理 刘永戍 （苏州市立医院本部 江苏苏９＇ｉ１ ２１５００２） 摘要对６８例进行机械通气３４８ ｈ的新生儿在气管插管下采集痰标本进行细菌培养。结果６８例患儿取痰标 本６８份，其中３３份菌培养阳性，阳性率４８．５３％，肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞茵为本组新生儿呼吸机相 关性肺炎的主要病原菌。认为呼吸机相关性肺炎发（ＶＡＰ）病机制复杂，提高预防意识，采取综合防治措施，是控制ＶＡＰ 的最佳策略。 关键词新生儿；呼吸机相关性肺炎；护理 中图分类号：Ｒ４７３．７２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—７２５６（２０１０）２８—０ｏ６４—０３ 呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是指经气管插管行机械通气 机治疗的６８例住院患儿进行痰培养分析，以明确ＶＡＰ的菌群 ４８ ｈ后出现的医院获得性肺炎，是机械通气常见的并发症，可 分部及药敏结果，为本病防治提供理论依据。现报告如下。 造成撤机困难，延长住院时问，增加医疗费用，甚至导致机械 １资料与方法 通气失败，威胁患儿生命 。为了提高治疗水平，找出相应的 １．１临床资料本组６８例，男４０例，女２８例；早产儿４７例， 预防护理对策，２００７年１月～２００８年１２月，我们对应用呼吸 足月儿２ｌ例；＜３２周９例，３２～３７周３６例，＞３７周２３例。其 ６４ 齐鲁护理杂志２０１０年第ｌ６卷第２８期 中诊断为ＶＡＰ者３３例。原发疾病：新生儿肺透明膜病１１例， 胎粪吸人综合征６例，新生儿窒息５例，新生儿肺出血３例，肺 炎３例，频繁呼吸暂停２例，重症湿肺、颅内出血、先天性心脏 病各１例。 湿化液使用无菌消毒蒸馏水，气管插管采用一次性无菌物 品 Ｊ。喉镜、复苏囊应消毒后使用，并由专人负责检查、保养、 登记。 ３．４人工气道的管理本组６８例患儿均采用经口气 及时有效吸痰是保持呼吸道通畅，进 １．２痰培养和药物敏感试验行有效机械通气，减少ＶＡＰ发生的有效措施，但频繁吸痰会增 加导管对局部气管的损伤，并可刺激气道分泌物增多，增加细 菌侵入下呼吸道的机会 Ｊ。应用呼吸机的早期（４８ ｈ内），呼 吸道分泌物不多时，不必２ ｈ定时吸痰，重点应放在按需、有 效上。对机械通气患儿要注意翻身、叩背，通过叩背使痰液脱 落排入气道有利于吸出。吸痰时动作轻柔，严格执行无菌操 管插管，使用呼吸机时间Ｉ＞４８ ｈ，全部病例均采用一次性吸痰 管从下呼吸道采集分泌物标本，即从气管导管插入无菌吸痰 管，从下呼吸道抽吸出分泌物进行细菌培养，所有标本留取后 于２０ ｍｉｎ内送检，严格按照无菌原则完成操作。采用美国 Ｍｉｃｒｏ Ｓｃａｎ ａｕｔｏ ＳＣＡＮ４自动微生物分析仪进行细菌鉴定及药 物敏感试验。 ２结果 在气管插管下取痰标本６８份，阳性３３例（４８．５３％），其 中革兰阴性杆菌２８例（８４．８５％），包括肺炎克雷伯杆菌ｌ４例 （４２．４２％），大肠埃希菌７例（２１．２１％），铜绿假单胞菌６例 （１８．１８％），阴沟杆菌１例（３．０３％），革兰阳性球菌５例 （１５．１５％），金黄色葡萄球菌３例（９．０９％），表皮葡萄球菌＼铜 绿假单萄球菌并念珠菌混合感染各１例（３．０３％）。革兰阴性 菌对头孢哌酮敏感４０％，哌拉西林３９％，头孢他啶３６％，头孢 噻肟３５％，阿米卡星３２％，亚胺培南一西司他丁１５％，革兰阴 性菌对临床常用抗生素的耐药率为美罗培南６％，革兰阳性菌 的耐药率分别为头孢唑啉３８％，万古霉素０。 ３护理 ３．１ 加强ＮＩＣＵ病房管理严格控制非本科室人员的流动， 工作人员人室要换衣和换鞋。严格执行消毒隔离技术，加强 消毒隔离质量控制。暖箱、监护仪、注射泵、呼吸机管道等都 应严格消毒，预防交叉感染。各种操作集中进行，减少侵袭性 操作。接触患儿前后要严格洗手，洗手是预防医源性感染的 第一道防线。Ｂｅｒｇｍａｎｓ等 发现发生ＶＡＰ的患者中有２５％ 是由于交叉感染所致，而正确的洗手方法可使细菌减少 １０３ ｅｆｕ／ｅｍ ，因此医务人员必须按要求正确洗手，切断通过手 传播感染性疾病的途径。病室每月进行空气培养，控制细菌 数低于２００ ｅｆｕ／ｍ 。加强院内感染病原菌的监测，为经验用 药提供依据。 ３．２合理使用机械通气避免气管内插管和机械通气是预 防ＶＡＰ的一项有效措施。气管插管使呼吸的自身防御机能受 损，清除细菌的能力降低，黏膜的完整性遭到破坏，且通气时 间每增加１ ｄ，其患病率就增加１％一３％。反复插管的原因多 为固定不当脱管或技术不熟练。气管插管固定后，应记录气 管插管深度，每班检查并登记。潮湿、松动的胶布及时更换， 防止患儿活动时气管导管脱出。同时在病情许可的情况下尽 早撤除呼吸机。 ３．３呼吸机管道的管理呼吸机环路是细菌寄居的一个重 要部位，特别是管道中的冷凝水和湿化器等部位，机械通气期 间因定期更换湿化器和呼吸机管道。因为更换呼吸机管道或 进行某些操作移动管道时，可能使含致病菌的冷凝水进入呼 吸道，从而增加发生ＶＡＰ的机会。因此频繁更换呼吸机管道 不仅不能够减少污染，还会增加ＶＡＰ的发生 。冷凝水是高 污染物，因避免逆流吸入气管，要求床位护士加强巡视，确保 积水杯置于呼吸机环路的最低位，积水杯中的冷凝水应及时 倾倒在黄色的医用垃圾袋内，严禁随手乱倒，以防交叉感染。 作，遵循先气道后口腔的原则，要求有２人共同协作完成，同 时注意固定气管导管以防脱管，每次吸痰时间＜１５ Ｓ，连续吸 痰＜３次，吸痰时间过长可致缺氧或低氧血症，吸痰频繁可引 起气管痉挛。对痰液黏稠者用０．９％氯化钠注射液滴入气管 内０．５—１．０ ｍｌ以稀释痰液，做到有效吸引。同时应保证呼 吸机吸入气体的有效湿化，调节吸人气体的温度在３５— ３７℃，湿度保持在７０％～９０％。 ３．５误吸的预防和处理气管插管损害了呼吸道自然防御 功能，口咽部与下呼吸道的自然屏障直接受到破坏，口咽部分 泌物经气管内壁和导管气囊之间的间隙进入下呼吸道。同时 胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的 定植和感染。另外，平卧位也是引起误吸的危险因素，因此患 儿应取斜坡位，抬高床头１５。～３０。，头侧向一边，以减少胃内 容物反流，防止误吸 。同时加强口咽部洁净护理，及时清除 患儿口腔内分泌物，以减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖。 ４讨论 本组资料显示，ＶＡＰ患儿气管内分泌物培养结果以革兰 阴性杆菌为主（８４．８５％），与文献报道相近 ，占前３位的依 次为肺炎克雷伯杆菌（４２．４２％），大肠埃希菌（２１．２ｌ％），铜绿 假单胞菌（１８．１８％）。细菌培养结果显示革兰阴性菌对头孢 哌酮、哌拉西林、头孢他啶部分耐药，对美罗培南耐药率低；革 兰阳性菌对头孢菌素类耐药，对万古霉素敏感。由于以上耐 药菌株的大量出现，按细菌培养结果合理选用抗生素尤为重 要，尽可能避免无依据的经验性用药而导致菌群失调和细菌 耐药菌株增多。 据文献报道，新生儿ＶＡＰ的发生率为１０％～６０％ 。引 起新生儿ＶＡＰ的病因较复杂，除了新生儿的解剖生理特点及 免疫功能外，新生儿ＶＡＰ的发生与病室环境和医务人员的手 交叉感染、呼吸治疗器械的污染、气管插管破坏了气道防御功 能、口咽部定殖菌的吸入、胃食道反流误吸入到气管等多种因 素有关。因此清洁净化的病室环境，有效的洗手，严格规范无 菌操作，加强口腔护理、人工气道管理和呼吸机环路管理，减 少不必要的气管插管，在病情许可的情况下尽量缩短机械通 气时间，对减少ＶＡＰ的发生有重要意义。总之，新生儿ＶＡＰ 的发生机制尚不明确，许多易感因素难以避免，但积极采取相 应的预防措施。许多ＶＡＰ的发生是可以避免的。 参考文献： ［１］ 梁志科，刘朝眸．呼吸机相关性肺炎预防研究进展［Ｊ］． 中国医院感染学杂志，２００８，１８（１）：１４８—１５０． ［２］Ｂｅｒｇｍａｎｓ ＤＣ，Ｂｏｎｔｅｎ ＭＪ，Ｖａｎ Ｔｉｅｌ ＦＨ，ｅｔ ａ１．Ｃｒｏｓｓ—ｃｏｌｏ－ ｎｉｓａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ａｌｌ ｉｎ一 ６５ 齐鲁护理杂志２０１０年第１６卷第２８期 ｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，１９９８，５３（１２）：１０５３—１０５８． ［３］ Ｃｏｒｏｎａ Ａ，Ｒａｉｍｏｎｄｉ Ｆ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ 及护理对策［Ｊ］．护理实践与研究，２０１０，７（７）：３７—３９． ［７］ 游楚明，傅万海，张志刚，等．新生儿呼吸机相关性肺炎 高危因素及病原学分析［Ｊ］．中国新生儿科杂志，２００８， ５：２９６—２９７ ｉｎ ｔｈｅ ＩＣＵ ｓｅｔｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ Ａｎｅｓｔｅｓｉｏｌｏｇｉｅａ，２００４，７０ （５）：３２９—３３７． ［４］ 廖常菊，张会礼，明淑兰，等．呼吸机相关性肺炎痰菌谱 及相关感染路径分析与护理对策［Ｊ］．护理实践与研究， ２０１０，７（１）：３８—４ｏ． ［８］Ａｐｉｓａｒｎｔｈａｎａｒａｋ Ａ，Ｈｏｌｚｍａｎｎ—ＰａｚｇａＪ Ｇ，Ｈａｍｖａｓ Ａ，ｅｔ ａ１． Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ｅｘｔＩｌｅｍｅｌｙ ｐｒｅｔｅｒｍ ｎｅ— ｏｎａｔｅｓ ｉｎ ａ ＮｅｏｎａｔａＩ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｕｎｉｔ：ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ， 潘静．呼吸机相关性肺炎１１２例原因分 ［５］ 崔玉美，郝立娟，析及护理［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１０，１６（２）：３０． ［６］ 李小洁，高永芳．婴幼儿呼吸机相关性肺炎的临床分析 ｒｉｓｋ￣ｅｔｏｍ ａｎｄ ｏｕ￣ｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００３，１１２（６）： １２８３—１２９０． 本文编辑：王海燕・ ２０１０—０５—２４收稿 新生儿黄疸３Ｏ例原因分析及对策 杨志群，刘广丽，周军 （山东省千佛山医院 山东济南２５００１４） 摘要通过对３０例新生儿黄疸的观察，分析新生儿黄疸的原因，采取相应的护理干预措施。结果３０名新生儿 黄疸均找出原因，及时治疗，防止胆红素脑病并发症的发生。认为加强新生儿黄疸的观察与护理，有助于尽快找出原 因，及时干预治疗，防止并发症的发生。 关键词新生儿黄疸；护理；胆红素 中图分类号：Ｒ４７３．７２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－７２５６（２０１０）２８－００６６—０２ 新生儿黄疸是新生儿期胆红素代谢异常引起血中血清胆 脏负担。 红素浓度增高而引起的皮肤、巩膜及黏膜等黄染症状，可分生 ２．４多种致病因素引起的病理性黄疸感染性因素主要有 理性和病理性两种，部分严重者可致中枢神经受损，产生胆红 新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传性疾病、药物性黄 素脑病。２０１０年３～４月，我们对３０名新生儿黄疸进行观察、 疸、母乳不足性黄疸等。母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄痘， 治疗及护理干预，尽快找出原因，及时治愈，防止并发症的发 而发生率较高，其特点是非溶血性未结合胆红素增高，常与生 生。现报告如下。 理性黄疸重叠且持续不退，婴儿一般情况好，黄疸于４—１２周 １临床资料 后下降，停止母乳喂养３—５ ｄ，如黄疸下降即可确定母乳性黄 本组３０例，男１８例，女１２例；生理性黄疸２３例，病理性 疸…。 黄疸７例；体重≥２ ５００ ｋｇ。住院期间指导母乳喂养及新生儿 ３观察 抚触，３０例新生儿分别在出院１周进行家访，１８例新生儿黄 ３．１精神状态观察新生儿一般精神状态良好，若出现嗜 疸自行消退，确定生理性黄疸。５例婴儿经常哭闹，睡眠不足， 睡、反应差、拥抱反应减弱等，要注意防止胆红素脑病的发生， 大小便量少，考虑是母乳不足，婴儿经皮测黄疸指数平均 严重可致婴儿死亡。 １２ ｍｇ／ｄｌ，建议添加配方奶粉喂养；７例新生儿一般情况好，吃 ３．２皮肤颜色观察新生儿黄疽的颜色、部位变化，可判断 奶、大便均正常，仍有黄疸，颜色加深，婴儿经皮测黄疸指数平 黄疸的严重程度。若新生儿黄疸从巩膜、头面部，逐渐扩散到 均Ｉ１ ｍｇ／ｄｌ，通过询问病史，考虑黄疸与母乳有关，向家属建 四肢、手足心，且颜色加深，说明黄疸逐渐加重，应引起临床的 议停止母乳喂养３～５ ｄ，改为配方奶喂养。随后１周内随访， 高度重视。 １１例新生儿黄疸下降，２０ ｄ左右消退。只有１例黄疸未消， ３．３喂养奶量观察生理性黄疸和母乳性黄疸不影响婴儿 住院治疗，通过蓝光照射及对症治疗，住院ｌ周后治愈出院。 的饮食，这一点也是婴儿家长不重视的原因，认为婴儿吃奶正 ２原因分析 常，身体没有病。其实是家长缺乏黄疸相关知识，应引起广大 ２．１胆红素生成较多由新生儿红细胞数目较多，且其寿命 婴儿家长注意。若婴儿出现拒乳，喂养困难、吸吮无力等，应 短，短期内破坏较多，新生儿生成胆红素约是成人２倍以上。 予以重视，及时治疗，防止核黄疸发生。 ２．２肝脏功能不完善肝细胞对胆红素摄取能力差，肝细胞 ３．４粪便、尿液观察观察婴儿粪便、尿液颜色的变化情况。 内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的量及活力不足，形成结合 尿液颜色变化，反映黄疸轻重变化，新生儿溶血病引起的黄 胆红素的功能不足。 疸，尿液呈酱油色，粪便由浅黄转为白色，应考虑胆道闭锁引 ２．３肠肝循环特殊性出生婴儿的肠道内细菌量少，不能将 起的黄疸 。故粪便、尿液观察有助于查找病因及时诊断和 进入肠道的胆红素还原成粪、尿胆原，加之新生儿肠内Ｂ一葡 治疗。 萄糖醛酸苷酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸 ３．５生命体征观察体温、脉搏、呼吸等变化，判断有无感染 及为结合胆红素，后者经肠壁吸收经门静脉到达肝脏，加重肝 以及有无核黄疸的发生。 ６６