出生缺陷儿登记卡

表 号：卫统44表

制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2010]5号

省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） □□□□□□□□□□ 产 妇 情 况 住院号 姓名 民族 实足年龄 岁 通讯地址及邮编 孕次 产次 常住址□ 1.城镇 2.乡村 家庭年人均收入（元） □ 1.＜1000 2.1000～ 3.2000～ 4.4000～ 5.8000及以上 文化程度 □ 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 性别 □ 1.男 2.女 3.不明 转归 □ 1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 □ 1.是 2.否 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查 （AFP、HCG、其他 ） 5.染色体 6.其他 □ 畸形确诊时间 1.产前（孕 周） 2.产后七天内 □ 15多指（趾） 左 右…………………………………… □ 16并指（趾） 左 右…………………………………… □ 17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）] 上肢 左 右 …………………………………………□ 下肢 左 右 …………………………………………□ 18先天性膈疝………………………………………………□ 19脐膨出……………………………………………………□ 20腹裂………………………………………………………□ 21联体双胎…………………………………………………□ 22唐氏综合征（21-三体综合征）……………………… □ 23先天性心脏病（类型）…………………………………□ 24其他（写明病名或详细描述）…………………………□ 接触其他有害因素 有效期至：2012年

缺 出生日期 年 月 日 陷 胎龄 周 体重 克 儿 胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎 □ 情 况 若双胎或多胎，请圈 1.同卵 2.异卵 □ 01无脑畸形…………………………………………………□ 02脊柱裂……………………………………………………□ 03脑彭出……………………………………………………□ 04先天性脑积水……………………………………………□ 出05腭裂………………………………………………………□ 生06唇裂………………………………………………………□ 缺07唇裂合并腭裂……………………………………………□ 陷08小耳（包括无耳）………………………………………□ 诊09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）……………………□ 断 10食道闭锁或狭窄…………………………………………□ 11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）……………………□ 12尿道下裂…………………………………………………□ 13膀胱外翻…………………………………………………□ 14马蹄内翻足 左 右……………………………………□ 患 病 孕早期情况 发烧（＞38℃） 病毒感染（类型： ） 糖尿病 其他： 服 药 磺胺类（名称： ） 饮酒（剂量： ） 抗生素（名称： ） 农药（名称： ） 避孕药（名称： ） 射线（类型： ） 镇静药（名称： ） 化学制剂（名称： ） 其他： 3.缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ） 其他： 产妇异常生育史：1.死胎 例 2.自然流产 例 家庭史 家 庭 遗 传 史：缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 近 亲 婚 配 史：1.不是 2.是（关系 ） 填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日 医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日

填报说明：1.本卡由出生缺陷监测医院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩且被确诊为出生

缺陷的患儿。

2.本表为月报，即每月底报送当月出生缺陷儿登记卡，下载打印本表后，报送纸质版至妇保站。