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2013年妇产科产婴室共发作2起护理不良事件，现对科室发作的护理不良事件停止汇总及剖析，提出相应的改良办法停止跟踪落实.详细情况陈说如下： 一、2013年度护理不良事件分类汇总情况
表1 2013年各季度护理不良事件分类情况
类型 季度 非方案拔跌倒/坠违反把持给药毛漏执行医静脉输液外管 床 规程 病 嘱 渗 其他 总计 一季度 二季度 三季度 1、产后阴道血肿没有及时发现 2、漏执行医嘱 2 四季度 小计 2 从表1可以看出：往年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改良内容.2013年度护理不良事件主要发作在夜班、白班，发作不良事件的主体是任务十年内的护士.
二、2013年度护理不良事件原因剖析及整改办法
（一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因剖析及整改
办法
往年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例. 原因剖析：往年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合进程中没有看到；缝合技术有待改良；母婴同室，医生组在产后察看方面有待改良；医生识别产后血肿和处置办法上有待改良.
主要整改办法：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况停止认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级教师一定要一起核对；4、每位接产者要对产妇停止产后跟踪，下班时再去看望产妇.
（二）漏执行医嘱主要原因剖析及整改办法
往年度不良事件中，漏执行医嘱 1例.
原因剖析：1、当班助产士对中心制度执行不足标准，暂时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规则开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时停止督查. 主要整改办法：现针对以上主要原因整改如下：1、暂时医嘱执行要标准，一定要医嘱打出来；2、执行暂时医嘱必需二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处置，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处置情况；5、制定婴儿任务执行单. 2014-1-2
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