养老机构硬皮制软约束记录单

养老机构硬皮制/软约束记录单

日期 老年人姓名 医学诊断 需要被约束的行为描述： 约束器具 类型 约束肢体 部位 体位 是否已向老年人解释约束原因？ 时间 性别 护理等级 □男 □女 年龄 □皮制手铐 □胸部马甲 □肢体软约束固定 □骨盆固定器 □全身固定器□其他 □右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □俯卧位 □仰卧位 □左侧卧位 □右侧卧位 □是 □否（原因） 是否进行了□是 □否（原因） 安全检查？ 是否怀疑 酒精/毒品 □是 □否（原因） 摄入？ 是 否 拒绝 人物 □ □ □ 心理状态： 地点 □ □ □ 时间 □ □ □ 经治医师/护士签字

日常记录表

日期 时间 约束肢体 □左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 种类 （如有变化) 摄入 食物 液体 排泄 尿液 粪便 末梢循环检查 □无受损 约束肢体活动 □左上肢 □右上肢 员工签字

□照护记录 □左下肢 □照护记录 □右下肢 □无受损 □左上肢 □右上肢 □照护记录 □左下肢 □照护记录 □右下肢 □无受损 □左上肢 □右上肢 □左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □照护记录 □左下肢 □照护记录 □右下肢 □无受损 □左上肢 □右上肢 □照护记录 □左下肢 □照护记录 □右下肢 □无受损 □左上肢 □右上肢 □照护记录 □左下肢 □照护记录 □右下肢 □无受损 □左上肢 □右上肢 □照护记录 □左下肢 □照护记录 □右下肢 □无受损 □左上肢 □右上肢 □照护记录 □左下肢 □照护记录 □右下肢 □无受损 □左上肢 □右上肢 □照护记录 □左下肢 □照护记录 □右下肢