病 例 报 告 ＣＨｌＮＥＳＥ Ｃ０ＭＭＵＮＩＴｙ ＤＯＣ１０ＲＳ 宫颈巨大肿物１例 “宫颈肿物”收入院。妇科检查：外阴正 徐成娟朱玉芹 １２：１ 宫颈肌瘤常是单发的。宫颈肌瘤 较大时可使宫颈变形，肌瘤所在部位的宫 颈唇或宫颈壁明显增厚，而无肌瘤的宫颈 部分被伸展拉长而变薄，宫颈外口被压向 常，阴道通畅，阴道内脱出肿物约１５ｃｍ Ｘ １８ｅｒａ，表面溃疡，质中等硬，不规则，子宫 平位，大小正常，活动好，无压痛，双附件 未触及明显异常（如图所示）。行宫颈肿 ２６２７００山东寿光市人民医院 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２ ０５．２５６ 侧上方，形成月牙形，其凹面朝向发生肌 瘤的一侧。此患者属这一类型。肌瘤生 长在宫颈部位，易改变宫颈的解剖位置， 物切除术＋宫颈锥切术，置阴道拉钩暴露 病历资料 宫颈，行宫颈锥切术，宫颈肿物即随之完 全切除（切除范围达宫颈外口周围约 患者，女，４２岁，因“查体发现宫颈肿 物６年，阴道内脱出肿物８个月”入院。 加上肌瘤质硬，如检查不仔细，考虑不全 面，则会引起误诊或漏诊。 １ｃｍ），５个８字将宫颈前后唇折叠缝合， 包埋创面，阴道填塞纱布两块，手术结束。 术后病理示：宫颈平滑肌瘤，增生活跃，慢 性宫颈炎，鳞状上皮化生。 讨论 患者于６年前在当地计生办查体时发现 宫颈肿物，直径约２ｃｍ Ｘ ３ｃｍ，未进行任何 治疗，此后去医院就诊多次，肿物生长缓 慢，建议手术治疗，患者未治疗。８个月 前肿物从阴道内脱出，伴有下腹坠痛、尿 频、发烧等不适症状，行活检检查，病理 示：慢性宫颈炎，柱状上皮及腺体鳞状化 生，部分区域ＣＩＮ ＩＩ级，未治疗。４个月 后复查病理示：慢性宫颈炎并糜烂。以 子宫颈平滑肌瘤来自子宫颈间质内 肌组织或血管肌组织。但由于宫颈间质 内含极少量平滑肌，所以原发的宫颈平滑 肌瘤不常见。宫体肌瘤与宫颈肌瘤之比 超声诊断卵巢囊性畸胎瘤１例 征”（附图片）。超声提示：①左侧附件囊 仁青草 ７４７１００甘肃夏河县人民医院 体囊肿。 实混合性包块（多考虚卵巢囊性畸胎 瘤）；②宫颈那氏小囊肿。阴道镜所见： 宫颈轮廓大小正常，呈二度糜烂样改变， 边界不规则，表面凹凸不平，涂醋酸后变 白，并可见点状粗大不规则血管，碘试验 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． ０５．２５７ 阴性，诊断意见：宫颈Ⅱ度糜烂。在全麻 下行子宫全切除术，术中见子宫正常，色 暗红，质中，活动度可，左侧卵巢增大，约 病历资料 ４ｃｍ Ｘ３ｃｍ×２ｃｍ大小，色灰黄，质硬，右 侧卵巢增大约４ｃｍ×３ｃｍ×２ｃｍ，色暗红， 质软，双侧输卵管未见异常，行子宫全切 除＋双侧卵巢肿瘤摘除术，术后病理检 查：全切子宫，大小约９ｃｍ Ｘ ４．５ｃｍ Ｘ 讨论 患者，女，４６岁，因月经紊乱伴痛经５ 年余，加重２年就诊，妇科检查：外阴正 常，阴道通畅，阴道前后穹隆不饱满，宫颈 轻度肥大，呈Ⅱ度糜烂，子宫后位正常大 小，后壁凹凸不平，质硬，活动度差，骶韧 处扪及约０．５ｃｍ×０．１ｃｍ大小的数个结 节，左侧附件条状增粗，活动差，压痛，右 畸胎瘤属于生殖细胞瘤 ，约占原 发卵巢肿瘤的１５％～２０％，多发生于年 轻妇女，畸胎瘤由外胚层及中胚层衍化而 来，肿瘤内可多种多样，常见的有牙齿、毛 ３ｃｍ，宫颈直经约４ｃｍ，沿正中切开，未见 明显异常。左侧卵巢大小３ｃｍ ｘ ２ｃｍ× １．５ｃｍ，色灰黄，切开见黄色油脂样物，里 发、骨骼及脂肪等。畸胎瘤中以囊性肿瘤 多见，又称皮样囊肿，约９５％，卵巢囊性 畸胎瘤，根据其所含内容及组织成分，可 分为５种类型：①囊肿为均质的液性暗 区，加大灵敏度，可见散在细光点或光条， 由毛发引起。②囊肿内有分隔，似多房改 侧附件区未扪及异常。Ｂ超检查：前位子 宫大小５．２ｅｒａ Ｘ４．２ｃｍ×３．９ｃｍ，节育器正 常，宫颈厚约２．６ｃｍ，其下段可控及大小 约３．１ ｃｍ Ｘ ３．１ ｃｍ的小囊性暗区，右侧卵 巢大小３．２５ｃｒｎ Ｘ３．０４ｃｍ，边界清，形态规 则，左侧卵巢大小约４．３６ｃｍ×３．０４ｃｍ其 内可见大小约３．７４ｃｍ×２．３ｃｍ的强回声 面有许多毛发，右侧卵巢大小３ｃｍ ｘ２ｅｍ ×０．８ｅｍ，呈灰红白色，光镜所见：腺体数 量明显增多，问质增生，宫颈Ｅ皮见大量 的慢性炎性细胞浸润。左侧卵巢壁很薄， 只见扁平上皮，有侧卵巢有血凝快，囊壁 被覆黄体细胞。病理诊断报告：①子宫内 膜单纯增生；②慢性宫颈炎；③左侧卵巢 皮样囊肿（又称畸胎瘤）；④有侧卵巢黄 变，有时呈分叶状，内有小光点或光 。 ③囊肿壁｝ 可见大小不等，形状不一的光 点或光团，为牙齿毛发骨骼及脂肪组织所 闭块，后方伴声影，边界较清晰，如“面团 ２５４中国社区医师・医学专业２０１２年第５期（第１４卷总第３０２期 全内脏反位腹腔镜胆囊切除术１例 二指肠片状黏连，壶腹部结石嵌顿，胃底、 罗杰蒋进成 剖胆囊三角过程中时刻提醒自己积极主 动“左位逆向思维”，操作时不要急燥，否 脾脏位于右侧，回盲部，阑尾位于左侧，证 实全内脏反位。术中以左腋前线与脐水 平线成交点上方２ｃｍ置入主操作孔，左 腋中线与脐水平线下方２ｃｍ做第二附操 ６７８０００云南保山市中医医院外一科 则操作位向错乱，不慎可造成误伤胆总 管、右肝管等并发症 。该病例胆囊三 角黏连，术中出血、视野不清，将主操作孔 改左腋前线与脐水平线成交点上方２ｃｍ 做主操作孔，剑突左侧做第一附操作孔， 助手于左腋中线与脐水平线下方２ｃｍ做 第二附操作孔，助手从第二附操作孔下用 胆囊抓钳提起胆囊底帮助暴露胆囊三角， 此方法同普通ＬＣ术，只是通过调整戳孔 关键词 内脏反位 结石性胆囊炎囊切除术０５．２５８ 胆 腹腔镜 作孔，仔细分离胆囊三角是关键的一步， 可前后交替进行，此时助手将胆囊颈向左 下及右上方牵拉尽可能地帮助暴露前后 三角结构，使主刀医生解剖分离，在看清 胆总管、胆囊管、肝总管三角结构后方可 上夹切断胆囊管。当三角结构不清楚，可 利用冲洗吸引器进行钝性分离，辩清三角 结构后离断胆囊管避免胆管损伤。顺行 切除，助手通过调整提牵拉 囊方向，产 生良好的张力及切割面，胆囊从肝脏剥离 从脐部观察孔取出，术后对症，抗感染 治疗。 讨论 １００７—６１４ｘ．２０１２． ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ． 病历资料 患者，女，６２岁。２０１１年８月１６日 入院。主诉：左上腹疼痛７天。既往史： ３Ｏ年前做过“绝育术”，２年前患高血压 病。查Ｔ ３６．８￣Ｃ，Ｐ ７６次／分，Ｒ ２０次／ 位置，顺利过渡到左位胆囊切除，大大减 少了术者在感观左、右手习惯及解剖结构 的不适应及不协调。如术者站于患者右 侧操作会觉得相当地别扭与不适感。 全内脏反位ＬＣ术，术者必须具备良 好的解剖知识，熟练掌握肝外胆管及Ｃａｌ— ｏｔ三角内解剖结构包括可能出现的各种 变异及各种胆囊疾病的不同病理改变，不 断总结积累经验，具备娴熟的腔镜功底， 遵循ＬＣ的基本原则，一切操作紧贴胆囊 壶腹，胆囊壁进行，如遇到胆囊炎症严重， 黏连明显且难于分离或严重胆管及血管 变异的患者及时中转开腹。 参考文献 １方登华，杨洁雷，交瑞刚，等．内脏转位并胆 囊结石成功施行Ｌｃ术［Ｊ］．中国内境杂志， １９９９，６（５）：５６—５７． ２ Ｐｅｍｅｔｒｉｅｄｅｓ Ｈ，Ｂｏｔｓｉｏｓ Ｄ，Ｄｅｒｖｅｅｎｉｓ Ｃ．ｅｔ ａ１． Ｌｘｐｏｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｅｓｔｅｃｋｏｍｙ ｉｎ ｔｍｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｙｍｐｔｏｎａｔｉｃ ｃｈｏｌｅｌｉｔｂｉａｓｉｓ ａｎｄ ｓｉｔｕｓ ｉｎｖｅｒ－ 分，ＢＰ ２０４／１０９ｍｍＨｇ，全身皮肤、巩膜无 黄染，心率７６次／分，心尖搏动点位于右 锁骨中线第五肋剑突下，左上、中腹部压 痛（＋），右上腹压痛（±），左侧肋弓区叩 痛（＋），反跳痛（一），腹未触及肿块，余 诊断：结合病史，体检及辅助检查（Ｂ 超、胸片、ＣＴ等），诊断不难，但必须引起 注意：①一般疼痛随反位的内脏由右上腹 转左上腹，仍有３０％的患者疼痛位于剑 突下，更有１０％的患者疼痛位于右上 腹 。②一般内脏反位患者器官功能正 （一）。８月１６日彩超报告：①内脏错位； ②中度脂肪肝；③胆囊炎，胆囊轻度肿大 并多发性结石及胆泥形成；④胆总管、胰、 脾、双肾未见异常。ｘ线胸片电报告：右 位心脏。腹部ＣＴ检查报告：①胆囊肿 大；②脂肪肝；③腹腔内脏器官左、右异 位。心电图报告：正常。化验：血常规： ＷＢＣ １０．２５×１０ ／Ｃ、Ｎ ７６％、ＡＣＴ ５１Ｕ／Ｌ、 常，全面术前检查排除手术禁忌症。 内脏反位又称做“镜面人”是一种罕 ＧＧＴ ３６Ｕ／Ｌ，余（一）。诊断：①全内脏反 见的异常解剖结构，通过常染色体隐性遗 传，由１４号染色体长臂发生变异，导致胚 胎期中肠袢出现顺时针旋转 Ｊ。发生率 约１／１０万 ，内脏反位属罕见病例，合并 胆囊疾病需行ＬＣ手术更是少见，随着ＬＣ 手术成为学胆囊疾病的标准本式，遇到内 脏反位的机会还将增多。全内脏反位ＬＣ 时主要困难是术者易发生视觉和位觉上 的错位，从而出现感观定位，操作顺序不 协调，体会术前要有充分的思想准备，术 者根据自身的特点，左、右手习惯等合理 设计选择手术方案，术中仔细解剖，在解 位；②结石性胆囊炎；③原发性高血压病 Ⅲ级。术前给予左旋氨氯地平片５ｒａｇ，口 服每天降血压治疗。于８月１９日在全麻 ＳＵＳ ｔｏｔａｌｉｓ ＩＪＩ．Ｄｉｇ ｇｕｒｇ，１９９９，１６（６）：５１９— ５２１， 下行Ｌ ｃ术，手术方法：术者仍站于左 侧，助手位于右侧，脐下切口建立 １５ｍｍＨｇＣＯ 气腹后，先于脐上，剑突左侧 戳孔，取３０。角镜从脐孔套针插入腹腔镜 检查，见右膈肌心脏搏动，右肝位于左上 腹胆囊位于左侧，胆囊大小约６．４ｃｍ ｘ ３刘勤，龚连生，煮秋林，等．胆囊结石并全内 脏转位１例［Ｊ］．中国内境杂志，２００３，９ （４）：９２． ４黄征，章立军．内脏反位胆囊蒂扭转并胆囊 坏死１例［Ｊ］．临床误诊误治，２００７，２０（５）： ３９ ３．２ｃｍ，充血水肿，张力高，与大网膜及十 致，为典型畸胎瘤改变。④囊肿分两层， 上部为均质流动状的较强回声，由脂性液 体构成，下部为液性暗区，为黏液构成。 为毛发所充满 ，且油脂甚少，声像图表 现为仅肿瘤前表面为增强回声或弧形强 光带，后方伴声影，肿瘤后壁及轮廓不清， 此种征象超声探测时易漏诊，应结合临床 触诊，仔细观察，与肠气鉴别由于囊性畸 胎瘤所含的成分不同 ，有些成分有恶 变的可能，因此大于５ｃｍ的需手术切除， 别，后者生长快，质不均，常伴有腹水。 参考文献 １邹贤华，张缙熙．Ｂ型超声诊断的临床应用 北京：人民卫生出版社，１９８４：１５６． ２ 张缙熙．新编超声诊断问答．北京：科学技 术文献出版社，２０００：２８． 两层之间有一分界线，改变体位上下层回 声不变，这是具有特征性的声像图，称脂 肪液平。⑤囊肿内充满实性光点或光团， 很似卵巢实性肿瘤，但囊肿边缘光滑，呈 圆形，仔细观察在边界的内缘，可见一薄 层液性暗区为其特点。本患者肿瘤内全 本例患者肿物以实性为主，２００３年超声发 现至术前生长缓慢，质均，应与卵巢癌相鉴 ３王纯正，徐智章，主编．超声诊断学．北京： 人民卫生出版社，２００９：３９５． 中国社区医师・医学专业２０１２年第５期（第１４卷总第３０２期）２５５