承装修试电力设施许可证管理办法

承装（修、试）电力设施许可证

填报单位：填报时间：

自 查 报 告

法定代表人声明

本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日

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企 业 基 本 情 况 单位名称 法定代表人 办公室负责人 传 真 住 所 通讯地址 邮政编码 许可类别、等级 许可证编号 注册资本 （开办资金） 联系电话 联系电话 电子邮箱 ××省××市××区（此栏填写营业执照上的地址） ××省××市××区（此栏填写企业收发信件的地址） 获得许可日期 年 月 日 承装 级、承修 级、承试 级 万元 法人执照（证书）编号 净资产 万元 企 业 人 员 概 况 企业员工总数 安全员 预算员 人 技术及经济管理人员 人 人 质检员 安装工长 高压类 在册持电工进网作业许可证电工人员 电力电缆专业 人 高压试验专业 继电保护专业 一级 电力专业注册建造师 二级

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人 人 人 人 人 人 人 人

技术负责人简历表

姓名 学历 性别 毕业院校 出生年月 专业 年 月 日 年 月 日 工作年限 年 参加工作时间 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主要工作经历

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技术及经济管理人员表

技术及经济管理人员总人数： 其中：电力相关专业工程技术人员总数： 中级以上职称人数 初级职称人数 技术及经济管理人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 4

职称 (技术等级) 职称(技术等级) 确认单位、证件编号

安全负责人简历表

姓名 学历 性别 毕业院校 年 月 日 年 月 日 工作年限 年 出生年月 专业 参加工作时间 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主要工作经历 学习、培训起止时间 学习、培训内容 培训证书等证明材料的名称、发证单位 安全学习和培训经历 5

安全监督人员表

安全监督人员总数： 兼职人数 安全监督人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职 专职人数 6

电力相关专业注册建造师人员表

注册建造师总数： 其中：一级注册建造师人数： 电力相关专业注册建造师明细 序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注册单位 7

持电工进网作业许可证人员表

持电工进网作业许可证人员总数： 高压类电工人数： 高压试验专业电工人数 其中 特种类电工人数： 继电保护专业电工人数 电力电缆专业电工人数 持电工进网作业许可证人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 8

发证机关

注：“持电工进网作业许可证人员”是指，由国家电力监管委员会统一印制、电力监管机构颁发、并经其注册有效的电工进网作业许可证的持有人。

预算、质检人员和安装工长表

预算人员总数 质检人员总数 安装工长总数 预算、质检人员和安装工长明细 序号 姓名 性别 出生年月 9

岗位类别 岗位证明文件

主要设备及机具表—自有设备

设备名称 设备型号/出厂时间 数量 原值 (万元) 购置时间、价格(万元) 净值(万元) 10

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主要设备及机具表—租赁设备

设备 名称 设备型号/出厂时间 数量 出租租赁合同名单位 称、编号 租赁起止时间 租赁 合同价格

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2009年工程业绩表

业主单位 建设规模 合同价格 (万元) 质量评定 结 果 验送电单位 程名称 注：1.建设规模包括电压等级、容量及线路长度。 2.工程获取方式填写“业主委托”、“招投标”或“从＊＊单位分包”。

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