市中医院医疗质量考核标准1

市中医院医疗质量考核标准

考核评分项目 医 疗 规 章 制 度 医疗质量组织 与管理 交接班 管理 三级医师查房制度 分值100 8 要 求 有科主任为责任人的质控小组；每月1次医疗质量自查（病考核检查方法 扣分原因 分值 抽查1名质控小组人员，职责不清扣1分，未开展 历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对客工作扣4分；无记录扣2分，科室自查评分与医务观存在问题有改进措施和意见，认真落实《关于发挥中医 部检查评分相差10分以上扣2分。 药特色优势的管理规定》。 3 8 对危重病人，手术后病人、病情变化及需要注意 查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清， 观察的病人应进行交班，交接班医师应签名 书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 查房时必须执行中医“望、闻、问、切”原则，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次。副主任医师以上每三日查房1次。按病历书写规 范要求完成病历书写，要求谁签字谁负责。 抽查5份在院病历，访问病人5人，一处未完成扣2分，入院2天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或者记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处 扣2分。 输血同意书填写完整，有交叉配血；输血适应症、 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血 输血时病人的情况，疗效观察在病程中记录。 单、病程中无记录扣2分，记录不详扣1分。 急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时到抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时 场模拟呼叫，查投诉或者投诉意见一次不到位扣3 内到位，点名会诊在48小时到位。 分，发现一人不及时扣2分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录；对出院仍未能确诊的待查 病例应有相关专科或全院讨论意见记录。 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务，病人住院。 查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣 3分。 输血 管理 急诊 会诊 管理 疑难危重病人 讨论管理 2 非5 手3 非6 手4 死亡病人讨论管理 非6手4 查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分。

围手术 期管理 手6 过程、讨论意见 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术上报医务部备案审批（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记 录是否及时。各种知情同意书内容完善、及时。 查手术病例3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术 同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。 医疗 安全 管理 “三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用 坚持10 大差错及时上报医务部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知时处理，落实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用手续每处扣5分。发生一起“非计划再次手术”扣药符合规范及流程，并切实做好知情告知。严格控制“非 5分。 计划再次手术”手术率。 病案 质量 医 疗 指 标 药费 比例 20 20 平均 住院日 规范执业与 指令性任务 合理用药 合理检查 各种检查 报告单 10 4 6 3 按照湖北省医疗机构病历评分标准进行评分。外随机抽查5份在架病历和5份归档病历，发现丙级一、外三、妇产科病历中必须体现中医治疗参与。 病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现病 历缺陷一处扣2分。未体现中医参与的一份扣2分。 ①西药使用按“医务部”核定的指标完成。 不达标不得分 ②中药饮片使用认真执行《关于发挥中医药特色优势的管理规定》的要求。 按“信息科”核定的指标完成 不达标不得分 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认 违反执业医师法一票否决（不得分），不规范执业每 真完成上级下达的指令性任务。 例扣1分。指令性任务不完成每次扣1分。 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药 抽住院病历3份，一处不合理扣1分。 合理。 要求各种医技检查申请单裁定完整，检查单与医 检查住院病历5份，1处不相符扣1分。 嘱相符，无丢失。

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