2019年科室护理质控⼯作计划篇⼀
为继续贯彻落实以病⼈为中⼼，以质量、安全、服务为核⼼的服务宗旨，结合医院党委提出的“⾼效、安全、优服务”主题思想为指导，围绕患者安全、优质服务开展护理质量控制⼯作，保障护理安全。
⼀、⼯作⽬标护理⼯作流程优化，护理操作程序规范，核⼼制度执⾏有效，患者安全⽬标落实到位。 ⼆、具体实施⽅案
（⼀）调整护理质量管理委员会成员并落实相应职责（见附件⼀）
（⼆）完善护理质量管理与控制指标，把握护理质量的关键问题，落实“防范为主”的管理原则，给患者提供安全、⾼效的专业照护（具体指标详见附件⼆）。
（三）优化护理质量管控模式，加强督查⼒度，保证患者安全。 1、夯实基础护理，为患者提供舒适的护理服务。
（1）要求临床科室管床护⼠每天早晨提前到达病房，与实习护⽣及护⼯⼀起对⾃⼰所分管的患者实施晨间护理，以及午间护理、晚间护理等，护⼠长负责督查。
（2）护理部拟定于7⽉份组织全院护⼯⼈员进⾏相关理论知识与技能培训，并进⾏考核。科室护⼠长对本科室护⼯每年培训⼀次，内容涵盖患者⽣活护理项⽬及患者转运⼯具的使⽤等，进⼀步规范护⼯⼯作，保证患者安全。 2、严抓环节管理，使护理核⼼制度落地有声。
（1）根据各专科疾病特点，要求护⼠长制订专科晨间护理早交班内容模板和交接流程，包括集中交班和床头交接班，并对新⼊科护⼠进⾏培训，形成规范，⼈⼈⾃觉执⾏。
（2）从1⽉起，护理部主任、质控员及质控秘书每周随机安排⼀天到⼀个临床科室检查晨间护理、参与护理⼤交班及床头交接班，及时指出不⾜，指导整改，全⾯规范。
（3）继续深⼊开展责任包⼲制，根据科室护理⼈⼒层次结构合理搭配分组分管病⼈，由年资⾼护⼠担任责任组长，并参与、指导、检查本组各项⼯作完成情况，包括晨晚间护理、各种治疗护理、查房和交接班以及护理记录等内容全程包⼲，使患者得到连续性的、安全的护理服务。
（4）本年度重点临床⼀线地年资护理⼈员应急处理能⼒的培训，要求护⼠长不定期组织本科室护理⼈员开展患者突然发⽣病情变化紧急抢救情景演练，通过演练发现不⾜，及时纠正，不断提⾼护理⼈员对突发事件应急处理能⼒。 （5）继续完善护⼠长夜查房检查⼯作，保证护理夜间护理⼯作安全。
（6）将节假⽇质量督查作为常规专项检查，内容包括抢救药品、器材、设备的备⽤情况，护理⼈⼒资源调配以及排班是否合理、突发事件紧急处理情景演练等，及时发现存在安全隐患并督促整改，护理部对存在问题科室整改情况进⾏追踪检查。 （7）进⼀步加强对⾼危、特殊药品的管理，以及药品效期管理，分管护⼠按时检查，护⼠长随机抽查，确保药品安全管理、安全使⽤。
（8）加强重点部门（包括⼿术室、NICU、PICU、EICU、⾎透室、急诊室、消毒供应室）以及重点环节（危重患者交接）、重点病⼈（需要随时抢救病⼈、⼤⼿术病⼈、疑难杂症病⼈、压疮⾼危病⼈）管理，强化护理⼈员风险意识，减少或避免护理不良事件发⽣。
（9）将危重患者护理质量作专项检查项⽬，护理部质控专职⼈员每⽉不定时检查，并指导正确护理，减少或避免护理并发症发⽣。
（10）继续加强对护理不良事件的规范管理，对于频发的事件、集中发⽣的事件要求科室组织演练，并进⾏专案分析、总结，提出改进措施。
（11）加强病区规范化管理，严格执⾏探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。
3、规范护理⾏为，保障护理安全。
（1）严格执⾏查对制度，提⾼患者识别准确性，给正确的患者实施正确的操作，保证患者安全。
（2）有效改进医务⼈员之间沟通。严格医嘱执⾏制度，严格执⾏术前核查程序，确保⼿术部位正确、患者正确。 （3）加强⼿卫⽣，减少医疗相关感染风险。对全体新⼊职⼈员进⾏培训，要求⼈⼈掌握，同时要求科室护⼠长要督促护⼯、保洁⼈员严格执⾏⼿卫⽣，并不定期抽考其掌握情况。
（4）完善各项护理评估制度，责任护⼠对住院患潜在风险及时、正确进⾏评估，根据评估结果采取相应的防范措施，如设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险，以及压疮风险防范，避免⾮预期压疮发⽣。 4、持续改进护理服务，落实优质护理要求。
（1）继续加强整体护理的深⼊开展，责任护⼠全⾯履⾏护理职责，根据所负责患者的疾病特点和⽣理、⼼理、社会需求，对患者实施⾝⼼整体护理。
（2）加强责任护⼠、沟通护⼠的服务意识，每⽉组织召开公休会⼀次，及时听取患者及家属的意见及建议，不断改进服务质量。
（3）进⼀步深⼊开展微笑服务、主动服务以及⾸问负责制，为患者提供及时地、温馨的服务，增进护患关系，提⾼患者满意度，住院患者综合满意度要求≥90%以上。并通过开展满意度调查收集患者及家属对护理⼯作提出的意见及建议，并加以改进，有效地促进护理⼯作质量的提⾼。
（4）为患者提供延续性护理服务。利⽤电话、电⼦邮件、信函和必要的⾯谈等多种形式开展随访加强对出院患者健康教育和重要患者随访，根据患者随访结果，及时改进住院服务，要求随访率≥70%。 5、不断加⼤对护理⼯作质量监控⼒度，防患于未然。
（1）将20xx年护理⼯作质量存在的突出问题作为20xx年护理⼯作质量改进重点，制订改进⽅案并组织落实。
（2）计划组织各科室护理质控⼈员、护理⾻⼲以及地年资护⼠长进⾏护理质量管理相关知识的培训，包括护理质量考核标准、质量管理⽅法、质量管理⼯具的运⽤等，协助提⾼其质量管理意识，促进护理⼯作有效开展。
（3）严格落实对全院护理⼯作质量督查，正确指导临床开展护理⼯作，不断持续改进。督查频次：①三级质控：普通病区每季度检查⼀次，特殊区域每⽉检查⼀次；夜班每⽉检查⼀次，节假⽇前检查⼀次，节假⽇期间随机督查⼀次。②⼆级质控：科护⼠长组织本系统护⼠长每⽉交叉检查⼀次；病区护⼠长组织护理质控员对本病区进⾏⾃查每⽉两次，重点护理环节、⼤检查前随时督查。对督查的存在问题进⾏严格追踪，确保科室质控讨论分析会议有效性。
（4）继续开展品管圈（QCC）、护理专案活动，指导临床护⼠发现问题、解决问题，⿎励全体护理⼈员通过团队的⼒量，积极主动发掘问题，拟定改善⽅案，解决存在问题，优化⼯作流程，达到提升护理质量及提⾼管理效能的⽬的，促进护理质量持续改进。
（5）每季度召开护理质量与安全管理委员会会议⼀次，对上⼀季度护理质量督查结果进⾏总结反馈，以及护理不良事件进⾏讨论分析，提出防范措施，并落实质量监控。
（6）每⽉召开的护⼠长例会上，由护理质控专职⼈员将当⽉各个护理质量环节存在的问题进⾏反馈、以及护理安全提醒。
（7）每季度出版⼀期《护理质量信息简报》，将本季度内医院护理⼯作完成情况进⾏汇总、分析，以及下⼀阶段⼯作安排及时上传⾄OA公共⽂件柜供各科学习。
（8）护理质控实⾏零缺陷管理：①护理质控结果直接与科室绩效奖⾦挂钩。②质控结果不达标的科室扣护⼠长⽉绩效考核分及绩效奖⾦。
2019年科室护理质控⼯作计划篇⼆
根据20xx年医院、护理部及科室发展⼯作、⽬标，现制定本年度消化内科护理质控计划。 ⼀、科室三级护理质控管理
（⼀）以护⼠长⼀护理⾻⼲⼀质控员组成科室护理质控络，落实科室三级质控管理。成⽴六个护理质控⼩组，逐步落实⼈⼈参与质量管理，实现全员质控的⽬标。各管理⼩组定期完成⼯作计划、检查记录、总结分析，以及可⾏性的改进措施及培训计划。
（⼆）各质控⼩组培训科室⼈员检查标准与评分细则，尤其组长做好传帮带作⽤，协助护⼠长做好监督和指导⼯作，各联络员发挥上传下达的作⽤，共同做好护理质控⼯作，护⼠长定期对联络员进⾏标准考核。
（三）护⼠长每⽉组织召开“护理质量分析会议”，各质控组负责⼈将对上个⽉存在问题进⾏总结提出并集中讨论，全科讨论提出整改措施，将会议内容记录到“护理质量分析会议”中，未参加者⼀周内⾃⾏阅读并签名，做到全员知晓。 ⼆、科室各质控⼩组具体⼯作计划 （⼀）护理安全管理组： 1.制度执⾏：
（1）继续组织学习各项核⼼制度及应急预案，并将制度及预案放置在⽅便查阅的地⽅，便于经常学习和查阅； （2）实⾏⾸问负责制，患者有问题及时解决，不可推脱； （3）严格三查七对，双⼈核对执⾏医嘱；
（4）医嘱班班查对，错误医嘱未查对发现，查对⼈与处理⼈承担同样的责任； （5）及时发挥总查对医嘱的监督作⽤，每周护长总查对2次，医嘱内容全⾯查对； （6）严格执⾏医嘱处理流程，⾮抢救时间不执⾏⼝头医嘱，督查管理到位； 2.跌倒、压疮：
（1）根据跌倒、压疮评估制度及时正确的进⾏评估，要有持续的追踪； （2）对于科室的⾼危⼈群及⾼危环节进⾏监测，及时发现，及时处理； （3）组长每⽇对科室患者的跌倒及压疮评分进⾏质控，对下级护⼠做好指导； （4）发⽣跌倒或压疮时，有应急预案，知晓如何处理及上报； 3.不良事件：
（1）培训不良事件报告处理制度，不良事件类别； （2）掌握不良事件报告及处理流程；
（3）护⼠上报的不良事件，护长要及时进⾏审核，确定分级及分类，帮助护⼠分析原因，进⾏科室内整改； （4）做好科室安全⽂化建设与宣传⼯作，定期进⾏安全警⽰案例学习或⼩讲课，培养护⼠风险意识及防范意识； 质控员每周按要求完成质量查检表内容，每⽉底做好数据汇总，总结护理安全管理存在的主要问题，并分析原因、提出整改措施，整改措施经护⼠长同意后通知全员知晓，由质控员追踪整改措施落实情况。 （⼆）护理⽂书组：
1.组织学习培训护理⽂书相关制度，并进⾏考核；
2.体温单⽆漏项，⼼电监护使⽤及危重症患者的⼼率、呼吸、⼤便次数，须与护理记录单符合； 3.医嘱单要及时执⾏确认，⽆漏签；
4.护理记录要求病情描述简明通顺，运⽤医学术语，重点突出，记录及时，与病情相符，有特殊⽤药、治疗及病情变化时要及时准确地记录；
5.责任组长每⽇下班前质控个⼩责班护理⽂书，发现问题及时告知并纠正； 6.NP班每⽇质控5份护理⽂书，并登记，晨会时进⾏交班，引起护⼠注意； 7.患者出院时责任班对⽂书进⾏初步质控，对于明显的错误及时修改，告知责任⼈；
8.每⽉由质控组⼈员⾄少抽查5份病历，进⾏整体的督查，如发现有书写记录存在问题，及时组织科内⼈员进⾏讨论、分析原因，提出整改措施，并有记录。检查结果与个⼈⾏为考核挂钩，护理书写各⽅⾯较好者由护⼠长在护⼠会上给予表扬； 要求每⽇有质控记录、整改及追踪，由NP班护⼠每⽇⾄少查阅5份病历，并进⾏登记。质控员每周按时完成护理⽂书查检内容，每⽉底做好数据汇总。
（三）药品（含⽤⾎）管理组： 1.药品分类放置、专⼈管理、专册登记；
2.A6班每天进⾏药品清点，保证药品基数及质量；
3.药品管理员每⽉定期清点药品种类、数量，如有沉淀、变⾊、近效期、标签模糊等情况，及时给予更换；
4.药品根据种类和性质，如内服、外⽤、针剂分类放置，标志明显，每⽇检查，相同颜⾊的同类⼝服药和不同剂量的同类针剂不得混放，对包装相似、药品相似、⼀品多规或多剂药品的存放有明显的警⽰标志； 5.⾼危药品按⾼危药品管理制度执⾏，有专门的存放区域、标识、储存⽅法正确； 6.急救药品处于备⽤状态，定期检查记录、交接登记完整； 7.培训安全⽤⾎相关制度；
8.组织培训发⽣输⾎反应时应急预案，做到⼈⼈知晓；
每⽇A6治疗班护⼠对⾼危药品进⾏查对，在瓶签、输液卡上盖“防外渗”⾼危章，输液瓶上贴红⾊提⽰带、使⽤“⾼危药品巡视卡”夹在红⾊输液牌上，责任护⼠⾄少每⼩时巡视⼀次，以保证⽤药安全。科室患者需要输⾎时由A6班护⼠负责取⾎、每周对取⾎箱进⾏清洁消毒。质控员每周完成药品、输⾎查检内容，每⽉底做好数据汇总。 （四）急救药械管理组：
1.抢救车标识清楚，五定管理，按要求进⾏封车，做好登记； 2.抢救车内药品在有效期内，质量合格，各种物品在有效期内； 3.各种器械完好，处于应急状态，氧⽓袋⽓量充⾜； 4.所有急救药品、物品⽤后及时补充；
5.抢救车交接登记本交接⽆漏项，护长每周查检⼀次；
6.抢救车管理员定期组织培训抢救车内药物的使⽤⽅法，作⽤及副作⽤；
7.仪器设备分类放置，清洁整齐，编号管理，各班每⽇对仪器设备进⾏清点交接； 8.仪器设备管理员定期组织培训仪器设备使⽤⽅法； 9.仪器设备故障时有应急预案及措施，做到全员知晓；
每⽇A5主班护⼠对抢救车、⽣命⽀持类仪器进⾏检查登记，质控员每⽉⾄少⼀次定期急救药械进⾏检查，避免科室出现过期药品及损坏急救器械，保证急救器械100%完好，处于备⽤状态。 （五）优质护理管理组：
1.护长排班体现能级对应，实现弹性排班，护⼠知晓⼈⼒资源弹性调配⽅案； 2.落实管床责任制和床边⼯作制，各责任班分管⼀定数量患者，实⾏整体护理； 3.病房环境整洁安静，如发现问题及时进⾏整改； 4.护理⼈员着装规范，⽂明⽤语，热情接待患者； 5.护⼠知晓优质护理的内涵及⽬标；
6.科室提供便民服务措施，如：⼀次性⽔杯、纸⼱、针线盒、微波炉等； 7.基础护理：
（1）晨间护理要求做到床单位整洁、平整，床头柜物品整洁，凳⼦定位整齐，由责任护⼠负责；
（2）引流管放置合理，固定正确，各种导管通畅、观察记录并符合要求，每周⼆、六更换，遵守⽆菌操作原则； （3）⼝腔护理使病⼈⼝腔清洁、湿润，保持⼝腔粘膜的完整性，每⽇1-2次；
（4）责任护⼠做到患者⼈⼈三短（指、指甲、须发短），六洁（头发、⼝腔、⽪肤、会阴、指趾、床铺），床头显⽰器
分级护理、饮⾷与医嘱相符，护理⼈员知晓病⼈的饮⾷要求，协助病⼈进⾷； （5）护⼠长不定期检查⽣活护理质量；
（6）⽪肤、⼝腔黏膜、引流管等认真做好交接班，因交接不清楚发⽣缺陷，由接班护⼠承担责任； 8.专科护理：
（1）组织培训科室疾病的护理常规，按常规对患者进⾏护理； （2）责任护⼠知晓患者“⼗知道”；
（3）责任护⼠及时准确对患者进⾏各种风险评估，并追踪； （4）根据患者病情不同阶段能够对患者进⾏健康教育；
质控员每⽉联合医⽣，组织患者开展公休座谈会，做好会议记录。每周完成优质护理查检内容，每⽉底做好数据汇总，总结存在问题、分析原因并提出整改措施。
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