ＪＯｕＲＮＡＬ 广 西 ＯＦ ＧＵＡＮＧＸ ＭＥＤＩ医 科Ｉ大 学 报・８０２・ Ｉ ＣＡＬ ＵＮ ＩＶＥ ＲＳＩＲＳＩ ＴＹ ２００８ Ｏｃｔ；２５（５）３３例复杂胫骨平台骨折手术疗效分析 陆晓生凌尚准彭吴 （广西百色市人民医院骨科百色５３３０００） 关键词胫骨平台骨折；复杂；手术治疗 中图分类号：Ｒ６８３．４２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００５—９３０Ｘ（２００８）０５—０８０２—０２ 胫骨平台骨折多为严重暴力所致，是常见关节内骨折。 压，骨折复位内固定加植骨术；减张创面Ⅱ期邻近肌筋膜皮 按Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ分型，Ⅲ～Ⅵ型为复杂骨折，致残率高，且常合 瓣转移联合植皮获成功。１例合并腓总神经损伤者术中予探 并交叉韧带、半月板及侧副韧带损伤，手术处理得当与否直 查松解减压，术后予高压氧治疗后恢复。合并其它部位骨折 接影响膝关节功能。对我院１９９９年１月至２００６年８月采用 或脱位者均一并处理。检查骨折固牢可靠，关节面平整。膝 手术治疗的３３例复杂胫骨平台骨折进行分析，现报道如下。 关节稳定性较好，被动活动良好后放置引流关闭切口。 １．３术后处理：术后抬高患肢促进肿胀消退。术后１ ｄ复查 １ 临床资料 Ｘ线片后，指导患者行股四头肌等长收缩锻炼。本组对合并 １．１一般资料：本组３３例，男２４例，女９例。年龄ｌ７～６１ 韧带损伤者石膏固定于膝关节屈曲３５。位３～６周，拆除石膏 岁，平均３４．６岁。致伤原因：交通伤２１例，坠落伤８例，压砸 后非负重下渐行功能锻炼，其余均在术后第１天行膝关节被 伤４例。开放性骨折５例，闭合性骨折２８例。按Ｓｃｈａｔｚｋ— 动活动，术后３～５ ｄ行膝关节主动活动及ＣＰＭ功能锻炼，术 ｅｒＥ１］：Ⅲ型９例，Ⅳ型８例，Ｖ型７例，Ⅵ型９例。合并伤：半 后６～８周扶双拐患肢不负重下地，术后１Ｏ～１２周逐渐扶拐 月板损伤１Ｏ例，侧副韧带损伤５例，前交叉韧带损伤８例，后 部分负重，术后１２周后根据骨折愈合情况逐渐负重并训练 交叉韧带损伤５例，骨筋膜室综合征１例，腓总神经损伤１ 步态，恢复行走功能。 例。合并其它部位骨折或脱位者１８例。其中髋、踝关节脱 位各３例，股骨、肋骨、胫骨下段骨折各４例。 ２ 结 果 １．２手术方法：对开放性骨折争取在８ ｈ内手术。对闭合性 ３３例经８～４８个月随访，所有骨折均获骨性愈合。骨折 骨折，若软组织肿胀明显者抬高患肢，以脱水消肿药物减轻 愈合时间为３．７～６．５个月。术后无骨筋膜室综合征及下肢 水肿，待局部软组织条件好转，反应期过后１～２周内再手 深静脉栓塞等并发症。无胫骨平台Ⅱ期塌陷及膝关节机械 术。手术切口根据骨折块与塌陷位置情况及侧副韧带损伤 轴对线不良。无骨髓炎及异体骨排斥反应发生。临床疗效 情况选择。因胫前软组织少，应行骨膜下锐性剥离达胫骨平 按照Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ评分标准 ］：优２Ｏ例，良１１例，可２例。优 台缘。向上牵拉半月板探查关节面、半月板及交叉韧带损伤 良率９３．９ 。其中５例术后石膏外固定６周后再作膝关节 情况。直视下复位，将塌陷平台骨折抬起复位后克氏针暂时 功能锻炼，２例出现膝关节活动度明显减小。 固定，于骨缺损处植入同种异体骨或髂骨或两者联合使用。 植骨要足量并压实。复位固定稳定后拔除克氏针。选用合 ３ 讨 论 适的ＡＯ支撑钢板连同植骨块一并固定，关节面下螺钉拉力 不宜过大，以防造成关节面不平整，应以支撑为主。Ⅲ型骨 ３．１复杂胫骨平台骨折的损伤特点与治疗原则：该类骨折 是一种比较常见的复杂的关节内骨折，造成骨折的应力具有 折一般在外侧放置“Ｉ ”形支撑钢板，Ⅳ型者在内侧放置“Ｔ”形 钢板，Ｖ型者在内外侧放置两块“Ｌ”形钢板，Ⅵ型者根据干骺 显著特异性，骨折的基本特征为平台关节面劈裂、塌陷或两 端骨折是否稳定选择适当长度钢板固定。合并半月板损伤， 者合并损伤。治疗的主要目的是获得一个稳定的、对位良 除损伤严重外，均设法修复，不宜切除，本组仅３例切除。合 好、活动正常且无痛的膝关节，并最大限度地减少膝关节创 并内外侧，前、后交叉韧带损伤者～并修复。其中５例前交 伤后骨性关节炎的发生。因此，其相应的治疗原则为：（１）关 叉韧带胫骨附着点撕脱骨折患者，采用钢丝经骨隧道环扎固 节面无创性解剖复位；（２）关节内骨折块的稳定固定；（３）有 定。３例合并前后交叉韧带损伤并缺损严重者采用同种异体 效支撑重建干骺端；（４）允许早期进行功能锻炼 ］。加上塌 肌腱移植重建术。１例合并骨筋膜室综合征者急诊行切开减 陷骨折充足植骨是膝关节功能恢复的五大关键因素。 ３．２胫骨平台解剖复位、植骨，坚强内固定是膝关节功能恢 复的重要保障：胫骨平台骨折多有不同程度的关节面塌陷或 １武汉大学人民医院骨科武汉４３００６０ 台阶样改变，若不行解剖复位必然会引起创伤性关节炎。塌 收稿日期：２００７—１０ ０９ 陷关节面的解剖复位和有效固定是关节软骨修复的必要条 陆晓生，等．３３例复杂胫骨平台骨折手术疗效分析 件，也是获得良好疗效的决定性因素之一。汪仁焕等 认为 有下例情况之一即有相对探查指征：（１）骨折塌陷或台阶征 大于２～３ ｍｍ；（２）骨折块横向或前后向移位大于５ ｍｍ；（３） 胫骨平台倾斜大于５。。压缩（塌陷）骨折形成的骨缺损必须 植骨，缺损较小者可以单纯使用人工骨，对缺损较大者须取 好。 ３．４术后配合ＣＰＭ机正确康复训练在膝关节功能恢复中 的重要性：术后进行适时正确功能锻炼极为重要。本组术后 及时行股四头肌主动收缩，渐进进行膝关节主、被动活动，防 止关节粘连，僵硬。Ｓａｌｔｅｒ 认为ＣＰＭ可以：（１）增加关节软 髂骨快或两种联合使用。自体骨移植是骨缺损的首选材料， 其疗效确切、生物相容性好，骨愈合快，但其来源有限，另做 切口增加创伤还会导致供区疼痛等并发症。而同种异体骨 具有高安全性、低免疫源性、天然结构、方便使用优点，没有 供区并发症，不增加手术时间及术中出血。本组植骨疗效肯 定。大量资料显示单纯靠拉力螺钉和（或）骨栓常不能克服 弯曲的剪切应力，在早期功能锻炼中易发生骨折再移位和塌 陷。本组应用ＡＯ支撑钢板固定未发现Ⅱ期塌陷和松动病 例，达到了防止早期功能锻炼中发生骨折再移位和塌陷目 的，同时亦说明胫骨平台解剖支撑钢板是该处较为理想的内 固定材料。 ３．３韧带、半月板的修复及早期制动是恢复膝关节稳定性 的关键：膝关节的关节囊松弛而薄弱，关节的稳定性主要依 靠韧带、半月板和肌肉，这就使韧带、半月板的修复显得格外 重要。膝关节屈伸是由一系列复杂多轴心的三维运动组成， 一骨营养和代谢活动；（２）加速关节和周围软组织修复；（３）刺 激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化；（４）缓解关节 损伤或术后引起的疼痛；且具有无痛苦、消肿快、伤１：３愈合 好、消除关节粘连、改善关节活动度、促进关节软骨损伤的自 身修复、利于移植骨膜或软骨膜转化成透明样关节软骨等优 点。本组除石膏外固定外均于术后３～５ ｄ行膝关节动活动 及ＣＰＭ锻炼，拆除石膏后亦能及时进行功能锻炼，经随访观 察膝关节功能恢复均良好。充分证明了配合ＣＰＭ机正确功 能锻炼在膝关节功能恢复中的重要性。 复杂胫骨平台骨折是一种关节内骨折，治疗的原则是解 剖复位关节软骨面、重建关节面的平整，恢复下肢力线，早期 功能锻炼及避免术后并发症。本组遵循此原则处理，取得满 意之手术疗效，膝关节功能恢复良好。 参考文献： Ｅａ３ Ｃａｎａｌｅ ＳＴ．坎贝尔骨科手术学ＥＭ］．卢世璧译．第９版． 济南：山东科学技术出版社，２００１：２ ０４７—２ ０６３． 期修复交叉韧带，可使早期功能锻炼保持正常运动，未能 得到满意复位胫骨平台关节面得到磨造。侧副韧带，尤其是 内侧副韧带的修复对维持膝关节稳定性就更为重要。本组 中合并韧带损伤者均设法给予Ｉ期修复，其中３例前后交叉 韧带毁损伤并缺损予人工同种肌腱移植重建膝关节稳定。 Ｅ２３ Ｐａｕｌ ＪＤ，Ｍａｒｋ ＲＲ，Ｍａｒｋ ＲＣ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｂｙ ｌｉｍｉｔｅｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ，１９９７，（３３９）：４７—５７． 本组术毕前常规行应力及抽屉试验确定关节稳定性。术后 辅予长腿石膏托外固定。王秋根等 ］认为，膝关节屈曲３Ｏ～ ４５。时，交叉韧带、侧副韧带大部分处于松弛状态，韧带断端可 靠近。本组术后将膝关节固定于屈曲３５。位，有利于韧带的 完全修复。本组经如此处理，随访中未发现膝关节失稳及创 伤性关节炎发生。３例移植同种异体肌腱亦未发现排斥反 应。过去认为半月板无修复能力，切除后无损膝关节功能， 但近年来研究证实半月板承受通过膝关节的相当一部分负 荷，远期疗效分析还表明切除半月板同样可导致创伤性关节 炎发生Ⅲ。本组３例切除后随访３年后即有２例发生创伤性 关节炎。而对半月板修复的病例，术后ＭＲＩ随访４年效果良 Ｅ３］王战朝，杨明路，黄霄汉．胫骨平台骨折治疗的国内外 进展ＥＪ］．中医正骨，２００３，１５（１）：５２—５４． Ｅ４３汪仁焕，欧志根，孙海峰．胫骨平台骨折手术治疗疗效 分析［Ｊ］．中国骨伤，２００６，１９（３）：１５２—１５４． Ｅ５３王秋根，汤旭１３，张秋林，等．胫骨平台骨折合并围围韧 带损伤治疗探讨Ｉ－Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００４，６（３）： ２６４—２６６． ［６３王志成．骨科主治医生１０００问ＥＭ］．第２版．北京：中国 协和医科大学出版社，２００１：５０． ［７３胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［Ｍ］．第２版．北 京：人民军医出版社，１９９９：１ ９４２—１ ９４８． 参数范围的数值的书写方式 ５至１Ｏ写作５～１０；５万至１Ｏ万写作５万～１Ｏ万，不能 写作６３～７０ 。１７℃至２Ｏ℃应写作１７～２Ｏ℃，不能写作 １７。～２Ｏ℃，也不能写作１７℃～２Ｏ℃。 写作５～１０万。３ Ｘ １０。至５×１０。应写作３×１０。～５×１０ ， 不能写作３～５×１０ 。６３ 至７Ｏ 应写作６３％～７０ ，不能