本《指南》规定了糖尿病视网膜病变的诊断、辨证和治疗。本《指南》适用于糖尿病视网膜病变的诊断和治疗。2.术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。
“消渴内障”，为“消渴目病”之一，属“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等内障眼病范畴。3.诊断3.1诊断要点3.1.1.症状
早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明。3.1.2.体征
DR的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、IRMA、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。3.1.3.并发症
DR的并发症有牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等。（1）
牵拉性视网膜脱离
视网膜增殖膜及新生血管膜收缩，是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因。（2）
虹膜新生血管及新生血管性青光眼
DR广泛的视网膜缺血，诱生血管生长因子，刺激虹膜及房角产生新生血管。虹膜新生血管表现为虹膜表面出现的细小弯曲、不规则血管，多见于瞳孔缘，可向周边发展；房角新生血管阻塞或牵拉小梁网，或出血，影响房水引流，导致眼压升高，形成新生血管性青光眼。
13.1.4.眼科检查（1）（2）（3）（4）（5）
视力：裸眼视力（远近视力）和矫正视力。眼压
裂隙灯显微镜检查
眼底检查：散瞳后进行眼底检查。彩色眼底照相
彩色眼底照相发现DR的重复性比其他检查要好，对于记录DR的明显进展和治疗的反应方面是有其价值的。但在发现黄斑水肿的视网膜增厚及细微的新生血管方面，FFA和OCT更具有优越性。（6）
荧光素眼底血管造影（FFA）
检眼镜下未见DR眼底表现的患者，FFA检查可出现异常荧光，如微血管瘤样强荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜血管无灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。因此，FFA可提高DR的诊断率，有助于评估疾病的严重程度，并指导治疗，评价临床疗效。（7）
光学相干断层扫描（OCT）
获得玻璃体视网膜交界面、视网膜和视网膜间隙的高分辨图像。客观显示视网膜各层结构，监测黄斑水肿。（8）
视觉电生理
反映视网膜色素上皮、光感受器、双极细胞及神经节细胞至大脑视皮层完整的视觉传导电信号，能够对DR病变进行分层定位及量化检测。（9）
视野检查
光敏感度及视野缺损范围检查可以较好地评价DR患者的视功能损害程度。（10）超声检查
对于屈光间质浑浊，如DR引起的白内障、玻璃体积血，超声检查很有价值。屈光间质浑浊的阻挡，可导致间接检眼镜检查无法除外视网膜脱离，应当进行超声检查。3.2鉴别诊断
本病应与高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞相鉴别。
23.2.1.高血压性视网膜病变
有高血压病史，眼底可见视网膜动脉变细、反光增强，动、静脉交叉压迫现象明显，棉絮斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变。还可见视乳头水肿。3.2.2.视网膜静脉阻塞
有或无高血压病史，多为单眼发病，眼底出血为浅层、火焰状，沿视网膜静脉分布，后极部多，周边逐渐减少。静脉高度扩张迂曲，呈腊肠状。4．
辨证
4.1.阴津不足，燥热内生证
视力正常或减退，病变为临床分级1～3级；口渴多饮，口干咽燥，消谷善饥，大便干结，小便黄赤；舌质红，苔微黄，脉细数。4.2.气阴两虚，络脉瘀阻证
视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，视网膜病变多为1～4级，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。
4.3.肝肾亏虚，目络失养证
视物模糊，目睛干涩，视网膜病变多为1～3级；头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。4.4.脾失健运，水湿阻滞证
视物模糊，或视物变形，或自觉眼前黑花漂移，视网膜病变多为2～4级，以视网膜水肿、棉绒斑、出血为甚；面色萎黄或无华，神疲乏力、头晕耳鸣，小便量多清长；舌质淡，脉弱。4.5.阴阳两虚，血瘀痰凝证
视力模糊，目睛干涩或严重障碍，视网膜病变多为4～5级；神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。5．治疗5.1．治疗原则
本病应在西医有效控制血糖、血压和血脂的基础上给予中医治疗。该病主要病机为气血阴阳失调，以气阴两虚、肝肾不足、阴阳两虚为本，脉络瘀阻、痰浊
3凝滞为标。以益气养阴，滋养肝肾，阴阳双补治其本；通络明目，活血化瘀，化痰散结治其标。临证要全身辨证与眼局部辨证相结合。首当辨全身虚实、寒热，根据眼底出血时间，酌加化瘀通络之品。早期出血以凉血化瘀为主，出血停止两周后以活血化瘀为主，后期加用化痰软坚散结之剂。微血管瘤、水肿、渗出等随证加减。
5.2．分证论治(Ⅳ级证据)5.2.1．阴津不足，燥热内生证
治法：养阴生津，凉血润燥。
主方：玉泉丸（《中国中成药优选》）合知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。常用药：葛根、天花粉、地黄、麦冬、五味子、知母、黄柏、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、糯米、甘草。5.2.2．气阴两虚，络脉瘀阻证
治法：益气养阴，活血通络。
主方：生脉散（《内外伤辨惑论》）合杞菊地黄丸（《医级》）加用丹参、郁金加减。
常用药：人参、麦冬、五味子、枸杞、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮。
5.2.3．肝肾亏虚，目络失养证
治法：滋补肝肾，润燥通络。主方：杞菊地黄丸（《医级》）加减
常用药：枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮。5.2.4．脾失健运，水湿阻滞证
治法：健脾益气，利水消滞。
主方：补中益气汤（《脾胃论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。常用药：人参、白术、炙甘草、黄芪、当归、陈皮、升麻、柴胡、猪苓、茯苓、泽泻、桂枝。
5.2.5．阴阳两虚，血瘀痰凝证
治法：滋阴补阳，化痰祛瘀。
主方：偏阴虚者选左归丸（《景岳全书》），偏阳虚者选右归丸（《景岳全书》）加减。
4常用药：熟地黄、鹿角胶、龟板胶、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟丝子、附子、肉桂、杜仲、当归、淫羊藿。5.3中成药
芪明颗粒，用于肝肾亏虚，气阴两虚兼脉络瘀阻证。（Ⅰb级证据）明目地黄丸，用于肝肾阴虚，目涩畏光，视物模糊等。(Ⅳ级证据)石斛夜光丸，用于肝肾两亏，阴虚火旺，内障目暗，视物昏花等。(Ⅳ级证据)
复方血栓通胶囊，用于血瘀兼气阴两虚证，神疲乏力，咽干，口干，视物模糊。(Ⅳ级证据)5.4
针灸
对于DR1～3级，出血较少者，可慎用针刺疗法，取太阳、阳白、攒竹、足三里、三阴交、光明、肝俞、肾俞等穴，可分两组轮流取用，每次取眼区穴1～2个，四肢及背部3～5个，平补平泻。(Ⅳ级证据)5.5
电离子导入
采用电离子导入的方式，使中药制剂直接到达眼部的病灶组织，从而促进视网膜出血、渗出和水肿的吸收。该法具有方法简便、创伤小、作用直接等特点。(Ⅳ级证据)5.6
西医治疗
根据患者疾病分期，适当采用光凝治疗、玻璃体切割术、抗VEGF治疗，具体参照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》（2014年）。6.预防调护
严格而合理地控制血糖、血压、血脂；
慎起居、调情志，戒烟限酒，合理饮食，适当运动；定期作眼科检查，及时采取针对性治疗。
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