1.年龄
19岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50岁以上
2.职业
公务员 教师、军官 工人 商业、服务业人员 专业技术人员 私营企业主或个体户 农林牧渔劳动者 在校学生 无业人员 离退休人员 其它
3.文化程度
小学 初中 高中或中专 本科或大专 硕士、博士 其它
4.您目前或曾经患有以下妇科疾病,请选择相应的选项 [多选题]
患有良性妇科疾病 患有妇科肿瘤 其它妇科疾病或不适 无任何疾病或不适
5.若您的直系血亲中有人曾患有乳腺癌,请选择相应的选项
有人患乳腺癌 无人患乳腺癌 不清楚，没听说
6.您是否听说过乳腺癌
是 否
7.您一般是通过什么渠道了解到乳腺癌的？ [多选题]
报刊杂志 电视、广播 免费宣传资料 健康课堂 互联网 医生告知或咨询服务 亲友有得此病的 其它
8.您喜欢通过什么渠道了解到乳腺癌的？[多选题]
报刊杂志 电视、广播 免费宣传资料 健康课堂 互联网 医生告知或咨询服务 其它
9.您认为一下哪些是诱发乳腺癌的危险因素？ [多选题]
女性 年龄>50岁 既往患乳腺癌病史 直系亲属中有乳腺癌病史 生活较为优越 绝经期延迟（晚期头胎妊娠、未产妇） 绝经期后肥胖 既往患卵巢癌或子宫内膜癌病史 既往不典型增生性良性乳腺疾病史 中等量饮酒 月经初潮<12岁 曾用激素代替疗法 既往增生性良性乳腺疾病史
10.您知道乳腺癌的高发年龄段吗？ [多选题]
14-19 20-29 30-44 45-55 60-65 65岁以上
11.您知道下列哪项因素可能导致乳腺癌发病率升高？ [多选题]
近亲中有乳腺癌及其它癌症患者 自身一侧乳腺癌及其它癌症病例 长期乳腺
增生 长期内分泌失调
12.您知道的乳腺癌危险征兆有哪些？ [多选题]
乳房内发现不痛、不红的结节硬块 30岁以上妇女乳房增生迅速加重 乳房缩小、乳头抬高 乳头乳晕部位发生溃疡 乳房皮肤向内收缩、凹陷形成“酒窝征” 乳头反复出现血型溢液
腋窝内有肿块特别是腋淋巴结肿大
13.您知道如何进行乳房自检吗？
很清楚 了解一些 完全不知道
14.您认为乳腺癌能否被治愈？
完全能治愈 早期发现，可以治愈 不能被治愈 不清楚
15.您认为生活压力过大会导致乳腺癌发病率提高吗？
会 有可能，但大多是自身病变导致 乳腺癌是自身疾病，与环境无关
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