新办《餐饮服务许可证》

新办《餐饮服务许可证》

申 请 表

申报人：(盖章)

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年 月 日

新办《餐饮服务许可证》审批表

承办人员 核准的内 容、事项 企业名称 详细地址 企业法定代表人 （负责人、业主） 联系电话 类别 备注 科室 意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 分管领导 意见 2 / 8

主管领导 意见 签名： 年 月 日

申 请 书

重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：

根据《中华人民共和国食品安全法》和国务院《中华人民共和国食品安全法实施条例》，本人拟申请办理《餐饮服务许可证》，经营地址是，经营项目是。我承诺遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等相关法律法规。现我单位已完成资料准备和现场自查，请审查批准。

申请人：

年 月 日

申报资料真实性自我保证声明

本人根据《中华人民共和国食品安全法》和《中华人民共和国食品安全法实施条例》的规定，特申请办理《餐饮服务许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。如有不实之处，

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本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人（签字）： 年 月 日

新办《餐饮服务许可证》申请书

申请单位：

申请日期：

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式一份。

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国家食品药品监督管理局制

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申请单位 地址 经济性质 电话 邮箱 法定代表人 负责人 业主 委托代理人 职工人数 就餐座位数 固定资产(万元) 传真 其他联系方式 法定代表人手机 负责人手机 业主手机 委托代理人手机 应体检人数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店； □小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含（□不含）凉菜； □含（□不含）裱花蛋糕； □含（□不含）生食海产品； □含（□不含）冷热饮品制售； □其他： 附申报资料 6 / 8

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□.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； □.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □.保证食品安全的规章制度； □.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □.生活饮用水安全检测报告； □.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □.关键环节食品加工规程； □.食品安全突发事件应急处置预案； □.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □.与规模相适应的配送设备设施； □.不属于被限定人员的说明资料； □.委托代理人的身份证复印件及委托书； □.其他资料： 序号 名称 数量 位置 备注 7 / 8

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食品安全设施： 8 / 8